Der Versicherte als Souverän

Kommentar von Uta Meurer, Chefredakteurin f&w führen und wirtschaften im Krankenhaus und "Die Gesundheitswirtschaft"

Ist unsere Gesundheitsversorgung noch zu finanzieren? Ja warum nicht. Aber nur mit einem anderem Finanzierungssystem. Das gegenwärtige ist voller Ungereimtheiten und Ungerechtigkeiten. Es bremst Innovationen. Diese werden als Kostentreiber diskreditiert, obwohl sie Lebensqualität schaffen und die Leistungskraft der Menschen erhalten, die sonst verloren wäre. Innovationen mögen mikroökonomisch Kosten verursachen. Makroökonomisch senken sie Kosten und steigern das Volkseinkommen.

Vor allem aber ist die Finanzierung unserer Gesundheitsversorgung nicht demografiefest. Die Lasten werden auf die kommenden Generationen abgewälzt. Indes nimmt das System den Leistungsträgern die Luft zum Atmen.

Blicken wir auf die Krankenhäuser. Die Politik hält an Landeskrankenhausplänen und der Verantwortung der Länder für die Investitionen in den Kliniken fest. Doch damit hat sie sich offenkundig übernommen. Die Länder schulden den Kliniken bis zu 50 Milliarden Euro für notwendige Investitionen. Der Wettbewerb wird darauf reduziert, die Budgets zu deckeln und damit angesichts steigender Patientenzahlen die Erlöse faktisch zu senken und die Kliniken der Selbstkannibalisierung zu überlassen. Die Politik beschließt einerseits Gehaltssteigerungen für das Krankenhauspersonal, aber administriert andererseits, dass die Kliniken diese Kosten nicht einpreisen dürfen.

Die Politik missbraucht den Begriff des Wettbewerbs. Denn Wettbewerb ist mit Preisdeckelung nicht zu vereinbaren, sondern mit der Idee der Freiheit untrennbar verbunden. Diese Freiheit aber verweigert die Politik nicht nur den Krankenhäusern, sondern dem gesamten Gesundheitssystem.

Das System muss von seinen Aufgaben her neu gedacht und konzipiert werden. Der Versicherte hat im Mittelpunkt zu stehen, denn nur ihm hat das System zu dienen. Er wird zum Souverän.  Ihn dorthin zu führen, stehen zwei probate Mittel bereit: der Wettbewerb und die in Deutschland erprobte soziale Marktwirtschaft. Wettbewerb und Markt fußen auf dem konstituierenden Prinzip der Freiheit. Es ist die Freiheit, über Privateigentum zu verfügen, und die Freiheit, Verträge zu schließen. Alle Marktteilnehmer brauchen Freiheit, auch Versicherungen oder Kliniken.

Der Staat zieht sich indes zurück, denn er hat sein Versagen in der Gesundheitspolitik hinreichend offenbart. Statt des Sozialrechts regelt das Wettbewerbsrecht das Miteinander der Marktteilnehmer, und neben Offenheit und Transparenz sind neue Akteure gefragt, die ungehindert in Wettbewerb und Markt eintreten können.

Die soziale Marktwirtschaft wiederum sichert schwache Teilnehmer ab, damit auch diese am Markt und am Wettbewerb teilnehmen können. Subsidiarität geht vor Solidarität, damit Solidarität nicht in ihr Gegenteil verkehrt und missbraucht wird. Nur was das Subsystem, der Einzelne oder eine Familie, nicht leisten kann, übernimmt die übergeordnete Systemebene. Der Wettbewerb soll die Effizienz heben und die Leistungskraft des Gesundheitssystems stärken. Die soziale Marktwirtschaft soll den Ausgleich schaffen, damit keiner von der Teilhabe am System ausgeschlossen wird. Keiner soll früher sterben, weil er arm ist.

Grundsätzlich sollen sich alle Menschen krankenversichern, damit keiner ohne Schutz ist oder – wenn er krank wird – der Gemeinschaft ohne vorherige Eigenleistung zur Last fällt. Das kann der Staat verlangen. Künftig soll aber nicht mehr das Versicherungssystem intern unter den Versicherten den Sozialausgleich herstellen. Vielmehr soll der Staat über positive und negative Steuern, über Freibeträge oder Transferzahlungen jeden in die Lage versetzen, Gesundheitsleistungen einkaufen zu können. Nach diesem Prinzip wird heute schon ein Kinderfreibetrag gewährt oder Kindergeld gezahlt.

Über die Steuerfinanzierung werden – im Gegensatz zu heute – alle Steuerzahler nach ihrer gesamten Leistungskraft zur Finanzierung der Gesundheitsrisiken herangezogen. Wenn aber ein jeder über genügend Kaufkraft verfügt, ist er auch in der Lage, eine Versicherung mit individuell passendem Leistungsumfang zu einem risikogerechten Preis abzuschließen.

Wir hätten die Chance, die Beiträge endlich von den Arbeitskosten zu entkoppeln, und der Risikostrukturausgleich würde überflüssig. Diese neue Krankenversicherung wäre mit einem Kapitaldeckungsverfahren zu kombinieren, damit die Versicherten individuell für ihr Alter Vorsorge treffen können. Das wäre nur sozial gerecht und bewahrte dieses Land vor der drohenden Flucht der Jungen und Leistungsstarken aus dem Sozialsystem.

Der Einzelne kann zwischen Grund- und Regelleistungen wählen, sich für die Vollkasko oder die Selbstbeteiligung entscheiden. Ein Selbstbehalt oder die Beitragsrückgewähr wären mit dem System kompatibel und gäben Anreize, mit den Leistungen verantwortungsbewusst umzugehen. Nur insofern der Staat dem Einzelnen mit Transferleistungen hilft, kann die Gemeinschaft den Umfang des Versicherungsschutzes des Betreffenden mitbestimmen.

Die individuell gewählte Versicherung übernimmt wiederum die Mittlerrolle, um kollektiv für alle ihre Versicherten die Leistungen der Ärzte, Krankenhäuser oder Physiotherapeuten einzukaufen. Beide Seiten – Anbieter und Kostenträger – sind frei, Preise und Mengen zu vereinbaren. Es gibt keine staatliche Planung oder Reglementierung unter dem Vorwand mehr, die Versorgung sicherstellen zu müssen. Denn überall dort, wo Freiheit herrscht, ist die Versorgung gesichert: Es gibt doch schließlich genug Lebensmittel, Telefonverbindungen, Tankstellen oder Bankautomaten in diesem Land. Es gibt keinen Grund zur Annahme, dass der Markt ausgerechnet in der Gesundheitswirtschaft versagen sollte.

Je nach Versicherungstarif und der Bereitschaft, die Leistung unmittelbar aus dem eigenen Portemonnaie zu bezahlen, nimmt der Patient die Ärzte und Kliniken in Anspruch. Wie beim Reisen gibt es Individual- und Pauschaltouristen, was aber nicht zwingend mit dem Einkommen der Touristen zu tun haben muss. Es gibt auch Spitzenverdiener, die mit dem Zelt auf dem Rücken zu einer Wandertour aufbrechen.

Die Liberalisierung des Gesundheitssystems machte die nationalen Systeme für ausländische Anbieter verständlicher, eröffnete die Chance auf eine Internationalisierung und führte somit zu mehr Effizienz und Qualität. Das hat die Entwicklung in allen anderen Märkten gezeigt. Autos und Computer, aber auch Dienstleistungen werden international hergestellt und gehandelt. Kurz gesagt: Die Prinzipien der PKV weisen in die Zukunft.

Es bliebe noch die vielfach bemühte Gegenüberstellung von „Ethik versus Monetik“, um der Idee von Markt und Wettbewerb von vermeintlich unangreifbarer moralischer Warte aus die Legitimation zu entziehen. Doch diesen Kritikern hielt die Deutsche Bischofskonferenz schon im Mai 2003 unter ihrem damaligen Vorsitzenden Karl Kardinal Lehmann in ihrer Schrift "Solidarität braucht Eigenverantwortung – Orientierung für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem" entgegen: „Markt und Wettbewerb dürfen die Solidarität nicht ersetzen, sie gehören aber zu den Instrumenten, die Eigenverantwortung in der Solidarität zu stärken.