Online-Terminanfrage - Wirbelsäulenchirurgie

Herzlich Willkommen, wir freuen uns über Ihr Interesse für unseren Standort.

Bitte beachten Sie, dass die Pflichtfelder - gekennzeichnet mit einem „* “ - ausgefüllt werden.

Online-Terminanfrage Wirbelsäulenchirurgie - Sommerfeld

Online-Terminanfrage Wirbelsäulenchirurgie für die Akutkliniken (Krankenhaus)

Anrede*

Titel

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße, Nr.*

PLZ*

Ort*

E-Mailadresse*

Telefon*

Name Ihrer Krankenversicherung*

Grund der Vorstellung*

vorstationäre Untersuchung (Vorbereitung auf die Operation) - KH Einweisungsschein per Upload beifügen

stationärer Aufenthalt, Anmeldung zur Operation - KH-Einweisungsschein per Upload beifügen

Chefarztsprechstunde Klinik für Wirbelsäulenchirurgie - Befunde per Upload beifügen

Upload (nur PDF-Dateien)*

Bevorzugter Zeitraum

Datenschutz*

Der Absender erklärt sich damit einverstanden, dass die angegebenen personenbezogenen Daten zur Bearbeitung der Anfrage der Sana Kliniken AG und der mit ihr verbundenen Unternehmen gespeichert und verwendet werden. Die Daten werden nur an die Genannten und nicht an Dritte weitergegeben. Auskunft über die von Ihnen gespeicherten personenbezogenen Daten können Sie jederzeit per E-Mail an info@sana.de erhalten. Unter den selben Kontaktdaten können Sie auch jederzeit Ihr Einverständnis zur Speicherung der Daten frei widerrufen.

Ausführliche Datenschutzinformationen finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Diese Feld nicht ausfüllen!