Beitrittserklärung ab 01.____._______

Name	___________________________	Vorname	________________________

Anschrift	_____________________________________________________________________

Nachstehende Angaben sind freiwillig

Beruf/Funktion	___________________________	Geb.-Datum	________________________

E-Mail	___________________________	Telefon	________________________

Unterschrift	____________________________________________________________________________

Ein Formular zum SEPA-Lastschrifteinzug des Jahresbeitrages i. H. v. 30,00 € erhalten Sie mit der Beitrittserklärung. Ersatzweise können Sie den Beitrag auf unser untenstehendes Konto bei der Sparkasse Duisburg überweisen.

Informationspflichten bei Aufnahme

Gemäß Art. 13 Abs. 1 und Abs. 2 DS-GVO sind wir verpflichtet, Sie über Datenverarbeitungsprozesse im Verein zu unterrichten. Aus diesem Grund informieren wir Sie über folgende Prozesse:

Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen sowie seines Vertreters

Vorstand: Lothar Cretnik ∙ Prof. Markus Schmidt ∙ Tobias Kraft

Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten

Ein Datenschutzbeauftragter ist nicht notwendig; die Rechtmäßigkeit der Verarbeitungen wird vom Vorstand überprüft.

Zwecke der Verarbeitung (bitte im Einzelnen aufzählen)

Verwaltung und Finanzierung der Vereinstätigkeiten

Rechtsgrundlage sind berechtigte Interessen i.S.d. Art. 6 Abs. 1 lit. f) DS-GVO

Satzungsgemäße Erfüllung des Vereinszweckes

Empfänger oder Kategorien von Empfängern

Name und Bankverbindung an die Sparkasse Duisburg zwecks SEPA-Lastschriftverfahren

(sofern Lastschrift beauftragt wird)

Absicht über Drittlandtransfer

Findet nicht statt

Speicherdauer der personenbezogenen Daten

Mitgliederverwaltung: 2 Jahre nach Beendigung der Mitgliedschaft

Beitragsverwaltung:	10 Jahre (gesetzliche Aufbewahrungsfrist)

Belehrung über Betroffenenrechte

Sie haben Anspruch auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung bzw. Widerspruchsrecht gegen Verarbeitung.

Hinweis auf jederzeitiges Widerrufsrecht der Einwilligung

Der Widerspruch gilt ab dem Zeitpunkt für die Zukunft. Bis dahin verarbeitete Datenverarbeitungen bleiben davon unberührt.

Hinweis auf Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde

Bei Beschwerden können Sie sich an die Landesdatenschutzbehörde in Düsseldorf wenden.

Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen

Kavalleriestraße 2-4, 40213 Düsseldorf	poststelle@ldi.nrw.de	https://www.ldi.nrw.de

Ich ermächtige/Wir ermächtigen (A) die Förderverein Klinikum Duisburg e.V., die Zahlung i. H. v. 30,00 € (dreißig) von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Förderverein Klinikum Duisburg e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Mandatsreferenz lautet Förderverein Klinikum Duisburg.

Datum (TT-MM-JJJJ): ________________________________________ Unterschrift(en) des/der Zahlungspflichtigen/Verbraucher(s) (Kontoinhaber): _______________________________________________________________________________________________________	Gläubiger-Identifikationsnummer des Zahlungsempfängers (übertragenden Zahlungsdienstleisters gem. Interbankenband) *: Hinweis: Mit dem SEPA-Lastschriftmandat kann der unten genannte übertragende Zahlungsdienstleister seine offenen Forderungen aus der bisherigen Geschäftsbeziehung von dem unten genannten Konto einziehen. Anschrift des Zahlungsempfängers (übertragenden Zahlungsdienstleisters gem. Interbankenband)*:
Straße und Hausnummer:
Zu den Rehwiesen 9 Postleitzahl und Ort:	Land: 47055 Duisburg	Deutschland Postleitzahl und Ort: ___________________________________________________ IBAN des Zahlungspflichtigen (22 Stellen): ____________________________________________________________________ Adresse des/der Zahlungspflichtigen/Verbraucher(s) (Kontoinhaber) - Straße und Hausnummer: _______________________________________________________________________________________________________ Name des/der Zahlungspflichten/Verbraucher(s) (Kontoinhaber): _________________________________________________ DE42ZZZ00000738644 Förderverein Klinikum Duisburg e.V. Name des Zahlungsempfängers (übertragender Zahlungsdienstleister)*: Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. *Angaben sind von dem empfangenden Zahlungsdienstleister auszufüllen. Ort: __________________________________________ Land: ______________________________________ SEPA-Lastschriftmandat