Nervensystem im Alarmzustand 

Aus der Schmerzforschung ist bekannt, dass die Verarbeitung von Reizen bei Patienten mit chronischen Schmerzen aus dem Ruder gelaufen ist. Das Nervensystem ist in einem permanenten Alarmzustand. Das kann sich zum Beispiel durch eine extreme Überempfindlichkeit gegenüber leichten Berührungen bemerkbar machen. Mediziner sprechen in diesem Fall von einer Allodynie. Manche Patienten empfinden schon beim Aufliegen der Bettdecke unerträgliche Schmerzen. 

Ursache für diese Art von Beschwerden sind Sensibilisierungsvorgänge im zentralen Nervensystem. Die Patienten müssen verstehen, dass ihr Schmerz die normale akute Warnfunktion verloren hat und eben nicht auf eine ernste Schädigung hindeutet. Betroffene brauchen daher effektive Bewältigungsstrategien, um mit dieser Art von Schmerzen umzugehen und den oft entstehenden Teufelskreis aus Inaktivität und Bewegungsangst zu durchbrechen. 

Schmerzbehandlung bei Sana 

Die Diagnose und Therapie subakuter, chronifizierungsgefährdeter oder chronischer Schmerzen sollte durch ein Team aus Gesundheitsexperten mit sich ergänzenden Kompetenzen erfolgen und aus mehreren Maßnahmen bestehen. Daher sprechen Fachleute von einem interdisziplinären multimodalen Therapiekonzept für Menschen mit chronischen Schmerzen. Bei Sana gibt es in ganz Deutschland Schmerzkliniken, die sich auf dieses Konzept spezialisiert haben.  Bevor die einzelnen Maßnahmen geplant werden, steht für jeden Patienten und für jede Patientin ein umfassendes Schmerz-Assessment, also eine Einstufung, auf dem Plan. Das ist wichtig, um eine befundgerechte Therapie zu sichern. 

Zum Schmerz-Assessment gehören bei Sana das ärztliche Aufnahmegespräch und die klinische Untersuchung, einschließlich der manualmedizinischen Prüfung von Muskeln, Gelenken, Faszien und Bewegungsabläufen sowie der orthopädischen, neurologischen und rheumatologischen Diagnose. Hinzu kommt die apparative Funktionsuntersuchung des Bewegungssystems. 

Darüber hinaus erfolgen die Analyse psychischer und sozialer Einflüsse im Krankheitsgeschehen, die Prüfung von vegetativen Funktionsstörungen, bildgebende Untersuchungen sowie Labordiagnose. In interdisziplinären Teamsitzungen besprechen die Sana-Experten die Befunde, leiten daraus gemeinsam Ziele und Schwerpunkte für die Therapie ab und besprechen die Ergebnisse mit den Patienten. 

Leben ist Bewegung, Bewegung ist Leben 

Für viele Betroffene ist körperliche Aktivität zunächst mit Angst vor einer Zunahme der Schmerzen verbunden. Wer keine professionelle Aufklärung und Therapie erhält, läuft Gefahr, aus Sorge vor einer Verschlimmerung Bewegung zu vermeiden. Schonung und langfristige Inaktivität sind kontraproduktiv und verschlimmern die Problematik nur, anstatt sie zu lindern. Daher spielen die Sporttherapie und die gezielte Anleitung zu körperlicher Aktivität im Rahmen der multimodalen Therapie eine wichtige Rolle. 

In einem neuen Positionspapier der European Pain Federation EFIC heben die Experten die Bedeutung von körperlicher Aktivität hervor und betonen, dass Bewegung die primäre Maßnahme für Menschen mit chronischen Schmerzen sein sollte.

Die Effekte von körperlicher Aktivität sind weitreichender, als vielen Menschen bewusst ist. Wer seine Muskeln trainiert, beeinflusst auch die Gehirnaktivität positiv. Bewegung führt zu einer Hemmung von Schmerzen. Zudem wirkt insbesondere Ausdauertraining antidepressiv und angstlindernd. Aktuelle Forschungsergebnisse legen nahe, dass gezielte Übungen in Kombination mit manueller Therapie für Patienten mit chronischen Schmerzen zur Verbesserung von Selbstwirksamkeit, das heißt dem Vertrauen in die eigen Fähigkeiten, und Reduktion von Bewegungsangst effektiver sind, als Übungen in Kombination mit anderen nicht medikamentösen Behandlungen. 

Hinweise darauf brachte eine Studie an 176 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen über einen Zeitraum von drei Monaten. In der multimodalen interdisziplinären Therapie kombinieren die Behandler daher aktive und passive Verfahren in der richtigen Mischung, vermitteln Übungen für zuhause und passen Hilfsmittel an. Hinzu kommen die medikamentöse Behandlung und die Vermittlung eines verständlichen Krankheitsmodells.  

Ergänzende Methoden 

Im Bedarfsfall kann der ergänzende Einsatz von sogenannten interventionellen Verfahren der Schmerztherapie sinnvoll sein, zum Beispiel ultraschallgeführte oder Bildwandler gestützte Injektionen (Spritzen), gepulste Radiofrequenztherapie (Wärmebehandlung) oder die Stimulation von Rückenmark oder peripheren Nerven (z. B. an Arm oder Bein) mit einem „Schmerzschrittmacher“. 

Die Wirksamkeit der Methoden zur Neurostimulation, das heißt die Reizung von Nerven mittels Stromimpulsen, wurde kürzlich in einer systematischen Übersichtsarbeit mit insgesamt 24 einzelnen Studien untersucht. Die Auswertungen des Forschungsteams weisen darauf hin, dass die Neurostimulation als ergänzende Therapie für Menschen mit chronischen Schmerzen effektiv ist. Nach aktuellem Stand der Forschung sollten diese Verfahren aber nicht alleine, sondern als Teil des multimodalen Therapiekonzepts eingesetzt werden. 

Ausgewählte Verfahren der Interventionellen Schmerztherapie im Überblick

Eine Arbeitsgruppe der Internationalen Schmerzgesellschaft IASP (International Assosiation for the Study of Pain) einigte sich vor wenigen Jahren auf eine neue Definition von Schmerzen, die in einem Expertenkommentar wie folgt übersetzt wurde: „Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichem oder drohenden Gewebeschaden verbunden ist oder dieser ähnelt.“

Die Klassifikation der verschiedenen Schmerzarten beschäftigt Forschungsteams weltweit. Ein kürzlich im renommierten Journal Frontiers in Pain Research veröffentlichter Artikel trägt aktuelle Forschungsergebnisse zu Schmerzformen im Zusammenhang mit Erkrankungen des Bewegungsapparats zusammen und leitet Schlussfolgerungen für die Praxis ab. Die Wissenschaftler beschreiben vier wesentliche Schmerzmechanismen.

Schmerz durch Gewebeschädigung

Schmerzen, die nach einer Schädigung von Gewebe wie Muskeln, Gelenken oder auch inneren Organen auftreten, heißen in der Fachsprache nozizeptive Schmerzen. Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen im menschlichen Körpergewebe, die auf thermische, chemische oder mechanische Reize – zum Beispiel Hitze oder Kälte, Verätzung und starke Druckeinwirkung – reagieren können. Nozizeptorschmerzen treten bei drohender oder akuter Schädigung von Gewebe auf, beispielsweise bei einem Schnitt in den Finger, bei einer Verletzung im Sport oder nach operativen Eingriffen. Diese Art von Schmerz geht zeitlich mit der Gewebeschädigung einher und schützt den verletzten Bereich vor weiterer Überlastung. Nach Abheilung der Verletzung verschwinden auch die Schmerzen in der Regel wieder vollständig.

Schmerz durch Entzündungsvorgänge

Bei akuten Schmerzen kommt es meist auch zur Ausschüttung von Endzündungsfaktoren, die zu den weiteren typischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung und Überwärmung beitragen. Zudem strömen Entzündungszellen in das geschädigte Gewebe, um den Heilungsprozess in Gang zu setzen. Diese Abläufe sind anfangs normal und klingen mit der Genesung ab. Ist das nicht der Fall, können chronische Schmerzen entstehen.

Schmerzen nach Nervenschädigung

Schmerzen, die nach einer Schädigung oder im Zusammenhang mit einer Erkrankung des Nervensystems einhergehen, nennen Mediziner neuropathische Schmerzen. Sie fühlen sich meist brennend, stechend oder elektrisierend an. Diese Art von Schmerzen hat keine schützende Funktion und wird deshalb von Experten als maladaptiv bezeichnet.

Schmerzen durch Veränderungen der Reizverarbeitung

Von noziplastischen Schmerzen sprechen Experten, wenn die Beschwerden durch eine Veränderung der Reizverarbeitung im zentralen Nervensystem entstehen und es keine Hinweise auf eine aktuelle oder drohende Gewebeschädigung gibt. Die dahinterliegenden Mechanismen sind immer noch nicht komplett erklärt. Daran arbeiten Forschungsteams weltweit. Wahrscheinlich liegt die Ursache in einer Veränderung der Schmerzmodulation, Betroffene können zum Beispiel ein Defizit im Bereich der körpereigenen Schmerzhemmung haben. Von chronischen Schmerzen sprechen Mediziner, wenn die Symptome länger als drei Monate andauern.

Therapieansätze

Für die effektive Therapie ist es wichtig, den im Einzelfall vorliegenden primären Schmerzmechanismus zu finden und auch Faktoren zu identifizieren, die einen Einfluss auf den weiteren Verlauf haben können, beispielsweise das Vorliegen psychologischer Probleme wie Depression oder Angst. Die Einschätzung erfolgt durch die klinische Untersuchung und den Einsatz von spezifischen Fragebögen. Je nach Ursache sind verschiedene Ansätze und Konzepte wirksam.

Neben der ursächlichen Therapie bei Schmerzen nach Schädigung von Geweben, beispielsweise der medizinischen Versorgung einer Verletzung, sind die Kontrolle der Entzündung sowie die Behandlung mit Schmerzmedikamenten zielführend. Dabei gilt ganz grundsätzlich: Soviel wie nötig und so wenig wie möglich. Die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation WHO zur Schmerztherapie wurde letztes Jahr aktualisiert und stehen Medizinern für die Verordnung der im Einzelfall adäquaten Schmerztherapie als Leitfaden zur Verfügung.

Ein wichtiges Ziel des akuten Schmerzmanagements, das nach chirurgischen Eingriffen nach festen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA erfolgen muss, ist die Vermeidung von chronischen Schmerzen nach Operationen.

Für die Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen gibt es eine Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF, die derzeit aktualisiert wird.

Falls Patienten bereits chronische Schmerzen entwickelt haben, ist eine multimodale Therapie erforderlich. Die Behandlung erfolgt dann durch ein Team verschiedener auf dieses eigenständige Krankheitsbild spezialisierter Gesundheitsexperten und besteht aus mehreren Maßnahmen. Zur Therapie chronischer nicht tumorbedingter Schmerzen gibt es aktualisierte Handlungsempfehlungen der Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. DEGAM.