Mitbringsel mit Folgen

Statt Souvenirs vom Urlaubsort bringt sich so mancher Winterurlauber eine schmerzhafte Erinnerung mit: Kreuzbandrupturen gehören zu den häufigsten Verletzungen beim Wintersport. Studien zufolge kommt es in Deutschland jedes Jahr rund 100.000-mal zu Kreuzbandrissen – besonders häufig beim Skifahren oder Fußball.  Denn bei diesen Sportarten wird das Bein teilweise stark verdreht. Der ungewohnte Stress für das Gelenk kann dafür sorgen, dass das vordere Kreuzband, das wie ein Stützpfeiler für Stabilität im Knie sorgt, reißt.

Schmerz und Schwellung

„Patienten berichten gelegentlich, dass sie trotz der Verletzung noch die Piste hinter gekommen sind. In solchen Fällen sorgt das Adrenalin dafür, dass der Schmerz erst einmal nicht spürbar ist. Spätestens eine halbe Stunde nach dem Unfall setzen dann aber die Schmerzen und das Knie schwillt an“, erklärt Dr. Heiko Richter. Der erfahrene Unfallchirurg ist auf Kreuzbandplastiken spezialisiert und hat schon vielen Patienten mit einer Operation wieder neuen Halt im Kniegelenk geschenkt.

Geduld und Kühlung

Um festzustellen, wo genau und wie groß der Schaden im Gelenk ist, empfiehlt der Oberarzt eine Röntgenuntersuchung zur Erstdiagnose. „In der Regel folgt dann ein MRT.  Ist das Knie stark angeschwollen, hilft eine Punktion“, erklärt Dr. Heiko Richter die ersten Schritte zur Abklärung. Denn häufig sind bei dieser Art von Verletzung auch benachbarte Körperteile wie Knorpel, Meniskus oder Seitenbänder mitbetroffen. Ein ausgerenktes Knie oder eine Fraktur müssen zeitnah versorgt werden, andere Verletzungen können oft verzögert behandelt werden. In der akuten Phase helfen dann Kühlung und Schmerzmedikation. 

Rupturen des Kreuzbandes gehören zu den häufigsten Verletzungen beim Skifahren und Fußballspielen. Dr. Heiko Richter ist auf Kreuzbandplastiken spezialisiert, um Kniegelenken wieder Stabilität zu geben. Download und Copyright

Besser nicht sofort operieren

„Wenn eine Kreuzbandruptur festgestellt wurde, muss diese nicht sofort operiert werden – sofern man kein Leistungssportler ist. Ich empfehle häufig eine heimatnahe Versorgung, als eine OP im Ausland. Das spart zum einen Kosten und zum anderen können die anderen Mitreisenden noch den Urlaub fortsetzen. Der große Vorteil aus medizinischer Sicht ist, dass die Entzündungsphase abklingen kann. Dadurch sinkt das Risiko einer Arthrofibrose, also einer schmerzhaften Gelenkversteifung“, sagt der Oberarzt. Nach einer Kreuzbandruptur dauert es etwa vier bis sechs Wochen bis die Schwellung und Überwärmung des Knies abklingen. Während dieser Zeit kann Physiotherapie dabei helfen, die Beweglichkeit zu fördern.
 

Eingriff sorgfältig prüfen 

Wenn das Knie nicht mehr akut entzündet ist, lohnt es, eine Operation gründlich abzuwägen. „Für normale Bewegungen wie Gehen oder Fahrradfahren benötigen wir das Kreuzband nicht unbedingt. Entscheidend sind Faktoren wie die wahrgenommene Instabilität, das Alter des Patienten und seine sportlichen Ansprüche“, erklärt Dr. Heiko Richter. Zur Abklärung der Schädigung nutzen die Experten in den Sana Kliniken Niederlausitz neben einer sorgfältigen Anamnese, MRT und klinischen Test auch die Möglichkeiten einer Arthroskopie: Dabei wird über einen kleinen Hautschnitt am Knie eine Kamera eingeführt, um den Zustand des Gelenks genauer beurteilen zu können.

Ein kurzer Moment der Unachtsamkeit reicht auf der Skipiste aus und schon geht es direkt vom Hang aus auf den OP-Tisch. Besonders schlimme Unfälle werden meist direkt in den Skigebieten behandelt. Dr. Heiko Richter rät jedoch bei Bänder-Verletzungen eher zu einer OP in der Heimat. Download und Copyright

Schonende OP-Methode

Entscheidet sich der Patient für eine Operation, nutzt das Team um Dr. Heiko Richter meist eine Sehne aus dem Oberschenkel des Betroffenen, um das Kreuzband zu rekonstruieren. Der Eingriff erfolgt minimal-invasiv – also mit möglichst kleinen Schnitten, um das Gewebe zu schonen und eine schnelle Genesung zu ermöglichen. Bei  der Rekonstruktion des Kreuzbandes aus körpereigenem Material wird das Transplantat in das Gelenk eingezogen und mit einem Titanclip sowie selbstauflösenden Schrauben im Oberschenkelknochen und Schienbein fixiert. Der Eingriff dauert in der Regel rund eine Stunde. Nach der Operation werden die Patienten meist für eine Nacht stationär versorgt und erhalten Kühlung sowie Schmerzmedikation, die dann zu Hause fortgesetzt wird.

Schlüsselbeinfrakturen, ausgerenkte Schultergelenke, gebrochene Oberarme und Handgelenke oder verrenkte Ellbogen gehören zu den Klassikern unter den Wintersportverletzungen. Beim Skifahren - wie auch beim Fußballspielen - trifft es außerdem nicht selten das vordere Kreuzband, weil das Bein zu stark gedreht oder in die ungewohnte X-Bein-Stellung gebracht wird. Wenn das vordere Kreuzband unter solchen Belastungen anreißt oder komplett zerreißt, verliert das Gelenk seine Stabilität.

Anhand eines Modells erklärt Dr. Heiko Richter Patienten anschaulich, wie die Kreuzbandplastik eingesetzt und dem Knie nach einer Ruptur neue Stabilität geben kann. Download und Copyright

Verzögerter Schmerz und Schwellung

„Patienten mit einer Kreuzbandruptur kommen manch-mal sogar noch den Hang hinunter. Aber spätestens nach 30 Minuten schwillt das Knie an und der Schmerz schießt ein“, weiß Dr. Heiko Richter, Leitender Oberarzt der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie, Neurotraumatologie und Wirbelsäulenchirurgie in Senftenberg. Eine Kreuzbandruptur geht häufig mit einer kombinierten Verletzung am Schienbeinkopf oder an der Oberschenkelrolle sowie Verletzungen am Meniskus und den Seitenbändern einher. „Die erste Untersuchungsmaßnahme ist zunächst eine Röntgenaufnahme. Wenn keine Knochenbrüche vorliegen, folgt häufig ein MRT.  Ist das Knie stark angeschwollen, hilft eine Punktion“, erklärt Dr. Heiko Richter. Knochenbrüche sollten frühzeitig definitiv versorgt werden. Andere Verletzungen können oft verzögert behandelt werden. Zunächst sollte gekühlt und ausreichend Schmerzmittel eingenommen werden.

Akute Entzündungsphase abwarten

„Erbringt die weitere Diagnostik dann einen Kreuzbandriss, muss nicht zwangsläufig sofort operiert werden. In diesem Fall würde ich eher zu einer heimatnahen Versorgung raten. Das spart auf der einen Seite Kosten und ermöglicht auf der anderen Seite den Mitreisenden, ihren Urlaub noch weiter zu genießen. Mit den Gehstützen und einer Kniebandage muss man sich allerdings arrangieren. Allerdings zwingt eine vordere Kreuzbandruptur auch nicht zur Eile. Die Sofort- oder frühzeitige Versorgung bleibt häufig den Leistungssportlern vorbehalten, weil es für sie keine vernünftige Alternative gibt“, sagt der erfahrene Gelenkchirurg. Die überwiegende Zahl der Kreuzbandpatienten wird verzögert operiert. Zunächst soll die akute Entzündungsphase abklingen, Schwellung und Überwärmung des Knies müssen zurückgegangen sein. In dieser Phase, die sich über vier bis sechs Wochen erstreckt, kann eine Physiotherapie helfen, die freie Beweglichkeit des Knies zurückzuerlangen. In dieser Entzündungsphase sollte möglichst nicht operiert werden, da es zu einer Arthrofibrose kommen kann.

Ausführliche Beratung vor einer möglichen OP

Regelmäßig berät Dr. Heiko Richter Patienten mit einem Kreuzbandriss ausführlich, ob eine Operation notwendig oder verzichtbar ist: „Wir benötigen das Kreuzband für das normale Geradeauslaufen oder Fahrradfahren nicht. Es ist wichtig, genau zu schauen, wie stark der Patient beeinträchtig ist, wie sehr er eine Instabilität spürt, wie alt er ist und welche Ansprüche er an Sport und andere Hobbys hat.“ Durch eine Spiegelung des Knies bekommt der Facharzt zusätzlich zum MRT, zur Anamnese und diversen Bewegungstests Klarheit. Dafür wird über einen winzigen Schnitt am Knie eine Mini-Kamera eingeführt. Mit ihrer Hilfe kann der Chirurg den Zustand der Knochen, Bänder und Co. genau beurteilen.  Finden sich bei der Spiegelung weitere Verletzungen, zum Beispiel an den Menisken, werden diese mitversorgt. Für die eigentliche Kreuzbandrekonstruktion wird eine Sehne von der Innenseite des Oberschenkels über einen kleinen Schnitt entnommen. Manchmal wird allerdings auch eine zweite Sehne benötigt, damit das zukünftige Kreuzbandtransplantat die nötige Stärke hat. Das vordere Kreuzband hat im Durchschnitt einen Durchmesser von acht bis zehn Millimetern.  Um das zu erreichen, werden die Sehnen zu einem Vierfachstrang aufbereitet.

Ist das Transplantat aufbereitet, wird unter Hilfe von speziellen Zielinstrumenten ein Loch in den Oberschenkelknochen und das Schienbeinplateau gebohrt. In diese Löcher wird dann das Transplantat eingezogen und unter Verwendung von Titanclip und selbstauflösenden Schrauben  fixiert. Die gesamte Operation erfolgt minimal-invasiv, also als sogenannte Schlüsselloch-OP, unter permanenter Spülung mit Kochsalzlösung.

Hilfestellung mit Nachbehandlungsschema

Nach dem rund einstündigen Eingriff werden die Patienten in der Regel noch für eine Nacht stationär versorgt, erhalten Kühlung und Schmerzmittel. Beides ist dann auch noch in den kommenden Tagen zu Hause notwendig. „Die Patienten erhalten von uns ein Nachbehandlungsschema“, erklärt der Arzt. Rund eine Woche darf das Bein, das zusätzlich mit einer Orthese gestützt wird, nicht belastet werden. Danach geht es Stück für Stück mit Unterstützung durch eine Physiotherapie über die Teilbelastung in Richtung Vollbelastung.  „Ideal sind zwei- bis dreimal Physiotherapie pro Woche. Je intensiver die Nachbehandlung am Anfang erfolgt, desto schneller stellen sich Erfolge ein“, sagt der Gelenkexperte. Das erste Etappenziel nach rund sechs Wochen heißt: beschwerdefrei laufen und bis zu 90 Grad beugen. Danach stehen der Muskelaufbau und die Feinkoordination im Fokus. „Die Nachbehandlung erstreckt sich über rund zwölf Wochen. Bis zur Rückkehr zu einer Sport- und Wettkampfbelastung dauert es etwa neun Monate. Der Umbauprozess im Knie braucht diese Zeit, schließlich wollen wir ja, dass das Implantat fest im Knie verwächst“, mahnt der Gelenkexperte Dr. Heiko Richter Betroffene nach einer Verletzung zur notwendigen Geduld.

Mehr über die Sana Kliniken in der Niederlausitz

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Der Sportmediziner weiß: „Die Folgen einer Infektion sind schwerwiegend. Es kann zum Beispiel zu einer Gelenksteife, Instabilität und frühzeitigem Gelenkverschleiß kommen. Daher ist die wirksame Prävention von Infektionen ein wichtiges Ziel – sowohl für die Patienten als auch aus gesundheitsökonomischer Perspektive. Die Folgekosten für die Behandlung der Komplikationen sind erheblich.“

Antibiotikum direkt aufs Transplantat

Bislang verabreichen Mediziner das Antibiotikum zur Vermeidung einer Infektion in eine der größeren Körpervenen. Dieses Procedere ist für eine wirksame Vermeidung von Infektionen im Gelenk allerdings nicht effektiv genug. Das Forschungsteam um Christoph Offerhaus untersuchte über die letzten Jahre daher eine neue Methode zur Verabreichung des Antibiotikums direkt am Kreuzband-Transplantat. Im Rahmen einer groß angelegten Studie, die der Sportmediziner im Rahmen seiner Tätigkeit an der Sportsclinic Cologne durchführte, beobachteten die Wissenschaftler 1.779 Patientinnen und Patienten mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes und deren Genesungsverlauf. Alle Patienten bekamen die herkömmliche intravenöse Antibiotikatherapie. Bei etwa der Hälfte der Teilnehmenden legten die Forschenden das Transplantat zusätzlich in eine Lösung mit dem Antibiotikum Vancomycin ein. Nach sechs Wochen erfolgte die Dokumentation möglicher aufgetretener Infektionen. 

Christoph Offerhaus fasst die wichtigsten Erkenntnisse zusammen: „In der Gruppe mit dem neuen Verfahren kam es in keinem einzigen Fall zu einer Infektion, in der Kontrollgruppe mit herkömmlicher Therapie erlitten zwei Prozent der Patienten eine Infektion. Die Auswertungen zeigen außerdem, dass die Therapie auch ökonomisch sinnvoll ist. Patienten können also künftig enorm von dieser neuen Methode profitieren, da wir Infektionen viel besser vorbeugen können.“

Weniger erneute Rupturen

Die Forschenden fanden zudem einen interessanten Nebeneffekt: Durch den Einsatz des neuen Verfahrens reduzierte sich langfristig auch die Rate der erneuten Rupturen. In der Gruppe mit der herkömmlichen Therapie waren fast zehn Prozent der Patienten betroffen, in der Gruppe mit der neuen Antibiotikatherapie nur rund drei Prozent. Die in der Fachwelt diskutierte Schwächung des Transplantats durch die direkte Antibiotikatherapie konnte das Team um Christoph Offerhaus damit widerlegen. Aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse empfehlen auch Fachgesellschaften das neuartige Verfahren mittlerweile. „Die Methode führt nicht nur zu weniger Infektionen, sondern hat auch einen positiven Effekt auf die Rate an erneuten Rupturen“, erklärt der Sportmediziner die Vorteile.

Schleichende Infektionen begünstigen erneute Rupturen

In weiteren wissenschaftlichen Untersuchungen beschäftigte sich das Forschungsteam um Christoph Offerhaus mit der Frage nach der Häufigkeit und den Auswirkungen von schleichenden Infektionen, sogenannten Low-Grade-Infektionen, sowie möglichen Infektionswegen. Der Mediziner erklärt: „Low-Grade-Infektionen verursachen häufig keine Probleme oder nur gering ausgeprägte Symptome. Das ist insofern problematisch, als dass Ärzte diese schleichenden Infektionen gar nicht oder nicht rechtzeitig erkennen.“

Die Wissenschaftler untersuchten 389 Gewebeproben – zum einen von Patienten, deren operiertes Kreuzband-Transplantat erneut gerissen war und zum anderen von Betroffenen, die eine primäre vordere Kreuzbandruptur hatten, also noch nicht operiert worden waren. Bei fast zehn Prozent der Patienten mit erneuter Ruptur des ersetzten vorderen Kreuzbandes konnten die Wissenschaftler in den Gewebeproben des Transplantats das Wachstum von Bakterien nachweisen. In der nicht operierten Gruppe war dies nur bei rund drei Prozent der Fall. Möglicherweise können diese stummen, bakteriellen Infekte das Versagen des Transplantats nach einer Operation des vorderen Kreuzbandes begünstigen. Eine besonders hohe Kontamination, das heißt Verunreinigung, zeigte sich bei der Semitendinosus-Sehne – rund 34 Prozent der Proben waren auffällig. Die nachgewiesenen Erreger waren typisch für die Hautflora. 

Christoph Offerhaus kommentiert dies wie folgt: „Diese Ergebnisse sind aus meiner Sicht für die weitere Forschung auf diesem Gebiet richtungsweisend, da sie eine weitere mögliche Ursache für ein Versagen von Transplantaten nach vorderem Kreuzbandersatz liefern und damit auch neuen Behandlungsmöglichkeiten den Weg ebnen.“

Podcast 

Zum Thema gibt es darüber hinaus einen Podcast:  Episode 243: Evidence of Bacterial Metabolism in Synovial Fluid of Patients With Graft Failure After ACL Reconstruction. A Microbiological Comparison of Primary ACL and Hamstring Tendon Autograft Ruptures - Arthroscopy Podcast | Podcast on Spotify