Fokussierter Ultraschall (MRgFUS) bei Essentiellem Tremor

MRgFUS steht für „MR-gesteuerter fokussierter Ultraschall“ (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound). Dabei werden mehr als 1.000 Ultraschallstrahlen von außen durch die Schädeldecke gebündelt und exakt auf einen sehr kleinen Punkt tief im Gehirn – den sogenannten Ventralis-intermedius-Kern (VIM) des Thalamus – fokussiert. An diesem Zielpunkt entsteht durch die gebündelte Energie Wärme, die eine winzige Gewebeläsion erzeugt und dadurch die fehlerhaften Nervensignale unterbricht, die den Tremor verursachen.

Nein. MRgFUS ist ein nicht-invasives Verfahren – es sind keine Hautschnitte, keine Bohrung im Schädelknochen und keine Vollnarkose notwendig. Sie bleiben während der gesamten Behandlung wach, damit das Behandlungsteam Ihre Tremorkontrolle direkt überprüfen und die Einstellungen bei Bedarf anpassen kann.

Die gesamte Behandlung findet in einem MRT-Gerät statt. Die MRT-Bildgebung dient zwei Zwecken: Sie hilft dem Team, den Zielpunkt im Thalamus präzise zu planen und zu treffen, und sie ermöglicht eine kontinuierliche MR-Thermometrie, also eine Echtzeit-Temperaturmessung am Zielpunkt. So kann die Energie so dosiert werden, dass genug Wärme für die gewünschte Wirkung entsteht, ohne umliegendes Gewebe zu schädigen.

Ja. MRgFUS-Thalamotomie ist für die Behandlung des medikamentös nicht ausreichend kontrollierbaren essentiellen Tremors zugelassen und wird seit mehreren Jahren an spezialisierten Zentren weltweit angewendet, gestützt durch randomisierte Studien und zunehmende Langzeit-Nachbeobachtungsdaten.

Die genaue Eignung wird immer individuell geprüft, aber die folgenden Punkte bilden die Grundlage für die Beurteilung, ob eine MRgFUS-Behandlung für Sie infrage kommt:

Mögliche Einschlusskriterien

• Gesicherte Diagnose eines essentiellen Tremors, gestellt durch einen Facharzt/eine Fachärztin für Bewegungsstörungen
• Der Tremor spricht trotz ausreichend dosierter Versuche mit mindestens zwei Medikamenten (in der Regel inkl. eines Standardmedikaments wie Propranolol oder Primidon) nicht ausreichend an
• Der Tremor beeinträchtigt spürbar Alltagsaktivitäten (z. B. Essen, Schreiben, Anziehen, Beruf)
• In der Regel Mindestalter von etwa 22 Jahren (zentrumsabhängig)
• Der Zielpunkt (VIM-Kern) lässt sich in der MRT-Planung gut darstellen und ansteuern
• Ausreichendes „Schädel-Dichte-Verhältnis“ (Skull Density Ratio, SDR) – ein Maß dafür, wie gut die Schädeldecke den Ultraschall durchlässt.
• Fähigkeit, für die Dauer der Behandlung (ca. 2–4 Stunden) ruhig und wach im MRT zu liegen und mit dem Team zu kommunizieren

Es gibt eine Reihe von Situationen, in denen von einer Behandlung abgeraten wird oder eine genauere Abklärung notwendig ist. Die wichtigsten Punkte im Überblick:

MRT-bezogene Kontraindikationen

• Nicht MRT-taugliche Metallimplantate, z. B. Herzschrittmacher, bestimmte Neurostimulatoren, manche Wirbelsäulen- oder Knochenimplantate
• Ausgeprägte Klaustrophobie
• Ausgedehnte Kopfhautnarben im Behandlungsbereich

Neurologisch / psychiatrisch

• Hinweise auf eine andere neurodegenerative Erkrankung (z. B. atypisches Parkinson-Syndrom, Alzheimer-Demenz, Lewy-Körper-Demenz)
• Deutliche kognitive Einschränkung, die eine sichere Mitarbeit während der wachen Behandlung erschwert
• Epileptische Anfälle im letzten Jahr
• Unbehandelte oder schwere psychiatrische Erkrankung bzw. kürzliche stationär-psychiatrische Behandlung
• Bereits erfolgte tiefe Hirnstimulation (DBS) oder andere Läsionsbehandlung im Zielgebiet

Blutungsneigung, Herz-Kreislauf, Sonstige

• Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten (z. B. Marcumar/Warfarin) oder Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. ASS), die nicht vorübergehend pausiert werden können
• Bekannte Blutgerinnungsstörung oder frühere Hirnblutung
• Instabile Herzerkrankung (z. B. kürzlicher Herzinfarkt, unkontrollierte Herzrhythmusstörungen, stark eingeschränkte Herzfunktion) oder schwer einstellbarer Bluthochdruck
• Schwere Nierenfunktionsstörung oder Dialysepflicht
• Hirntumor oder andere strukturelle Hirnläsion im Zielgebiet
• Akute oder unkontrollierte Infektion, ausgeprägte Immunschwäche
• Schwangerschaft oder Stillzeit
• Suchterkrankung im letzten Jahr

Nicht zwangsläufig. Häufig kann eine Blutverdünnung nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt/der verordnenden Ärztin für einen begrenzten Zeitraum vor der Behandlung pausiert werden. Ob das in Ihrem Fall sicher möglich ist, klären wir gemeinsam mit Ihnen und Ihren behandelnden Kolleg/-innen im Vorfeld.

In der Regel wird der Kopf am Behandlungstag vollständig rasiert, damit der Ultraschall ungehindert durch die Kopfhaut gelangen kann und die Kontaktkühlung gut funktioniert. Vorab findet meist eine CT-Aufnahme zur Bestimmung des Schädel-Dichte-Verhältnisses statt. Bitte besprechen Sie Nüchternheitsvorgaben, das Pausieren bestimmter Medikamente und die Anreise (Sie dürfen nach der Behandlung nicht selbst Auto fahren) individuell mit unserem Team.

Ihr Kopf wird in einem leichten Rahmen fixiert, und eine mit kaltem Wasser durchspülte Silikonhaube sorgt für Kühlung der Kopfhaut und guten Kontakt für den Ultraschall. Während der Behandlung führt das Team nach und nach einzelne kurze Ultraschall-Anwendungen (Sonikationen) durch. Bei den ersten, niedrig dosierten Sonikationen werden Ihre Tremorkontrolle und eventuelle Nebenwirkungen direkt getestet – Sie werden dabei zum Beispiel gebeten, den Arm auszustrecken oder eine Linie nachzuzeichnen. Erst wenn Zielpunkt und Wirkung passen, wird die Energie schrittweise gesteigert, bis die gewünschte, dauerhafte Wirkung erreicht ist.

Die reine Behandlungszeit im MRT beträgt üblicherweise etwa 2 bis 4 Stunden, abhängig unter anderem vom individuellen Schädel-Dichte-Verhältnis.

 Im Anschluss an die Behandlung ist eine stationäre Überwachung für weitere 1–2 Tage vorgesehen.Sie benötigen in jedem Fall eine Begleitperson für die Heimfahrt.

Am häufigsten treten unmittelbar nach der Behandlung auf: Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, ein vorübergehendes Taubheits- oder Kribbelgefühl an Fingern oder Lippen, leichte Gang- oder Gleichgewichtsstörungen sowie undeutliche Aussprache oder Geschmacksveränderungen. Diese Beschwerden klingen bei den meisten Patient/-innen innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen wieder ab.

Ja, das ist möglich, auch wenn es seltener vorkommt. Bei einem kleineren Teil der Patient/-innen halten Gefühlsstörungen, Gangunsicherheit oder Sprechstörungen über mehrere Monate bis zu einem Jahr an; in einzelnen Fällen können sie dauerhaft bestehen bleiben. In den bisherigen Studien wird das Risiko für bleibende, klinisch relevante Beschwerden (v. a. Sensibilitätsstörungen oder Gangunsicherheit) mit größenordnungsmäßig 10–15 % angegeben, wobei die Werte je nach Studie und Zeitpunkt der Nachuntersuchung schwanken. Im Vorgespräch informieren wir Sie ausführlich und individuell über Ihr persönliches Risikoprofil.

Da bei MRgFUS keine Hautschnitte oder Bohrlöcher notwendig sind, entfallen Risiken wie Wundinfektionen oder Blutungen entlang eines Zugangswegs, wie sie bei klassischen neurochirurgischen Eingriffen oder der Elektrodenimplantation bei tiefer Hirnstimulation auftreten können. Das Verfahren hat dafür seine eigenen, oben beschriebenen spezifischen Risiken.

Die meisten Patient/ innen erholen sich rasch und können nach wenigen Tagen Schonung ihre gewohnten Aktivitäten und ihre Arbeit wieder aufnehmen. Nach erfolgter Behandlung ist für die Dauer von sechs Wochen auf das Führen von Kraftfahrzeugen zu verzichten.

Üblich sind klinische Kontrolltermine kurz nach der Behandlung sowie weitere Verlaufskontrollen nach einigen Wochen, Monaten und danach in größeren Abständen (z. B. nach 1, 2, 3, 4 und 5 Jahren), um die Tremorkontrolle und mögliche Nebenwirkungen im Verlauf zu dokumentieren. Den genauen Nachsorgeplan besprechen wir individuell mit Ihnen.

Bei den meisten Patient/-innen bessert sich der Tremor der behandelten Hand bereits während der Behandlung selbst oder unmittelbar danach spürbar.

Bei der Mehrheit der Patient/- innen bleibt die Tremorreduktion über Jahre bestehen, wie mehrjährige Nachbeobachtungsstudien (u. a. über 3, 4 und 5 Jahre) zeigen. Bei einem Teil der Patient/-innen kann die Wirkung im Verlauf jedoch nachlassen oder der Tremor teilweise wiederkehren („loss of efficacy“). Faktoren wie die genaue Lage und Größe der Behandlungsläsion scheinen dabei eine Rolle zu spielen und sind Gegenstand aktueller Forschung.

Die aktuell zugelassene MRgFUS-Thalamotomie wird in der Regel einseitig durchgeführt. Eine Behandlung der zweiten (Gegen-)Seite ist möglich, erfolgt aber üblicherweise erst nach einem gewissen Sicherheitsabstand (oft mehrere Monate) zur ersten Behandlung, um das Risiko beidseitiger Nebenwirkungen (insbesondere auf Sprache und Gangbild) gering zu halten. Ob und wann dies für Sie infrage kommt, besprechen wir individuell.

Medikamente wie Propranolol oder Primidon sind meist die erste Behandlungsstufe bei essentiellem Tremor. MRgFUS kommt dann infrage, wenn der Tremor trotz ausreichend dosierter medikamentöser Therapie nicht zufriedenstellend kontrolliert ist oder die Medikamente nicht vertragen werden.

Bei der tiefen Hirnstimulation wird im Rahmen einer Operation eine Elektrode dauerhaft im Gehirn platziert und mit einem unter der Haut implantierten Stimulator verbunden; die Stimulation ist einstellbar und im Prinzip reversibel. MRgFUS erzeugt dagegen eine kleine, dauerhafte Gewebeläsion ohne Implantat und ohne Operation mit Schnitt, ist aber im Gegensatz zur DBS nicht nachträglich „verstellbar“ oder rückgängig zu machen. Welches Verfahren im Einzelfall besser geeignet ist, hängt unter anderem vom Behandlungswunsch beidseitiger Symptome, Begleiterkrankungen und individuellen Präferenzen ab und wird im persönlichen Gespräch geklärt.

Die Kostenübernahme ist abhängig von Land, Versicherungsträger und individueller Indikation und kann sich ändern. Bitte klären Sie dies frühzeitig mit unserem Team bzw. der Verwaltung sowie mit Ihrer Krankenkasse/Versicherung ab.

Der erste Schritt ist ein ausführliches Beratungsgespräch in unserer Sprechstunde, in dem Diagnose, bisherige Therapien und Ihre individuelle Eignung (inklusive CT-basierter Bestimmung des Schädel-Dichte-Verhältnisses) geprüft werden. Vereinbaren Sie hierfür gerne einen Termin über unser Sekretariat.