Endoskopie

Anmeldung für ambulante / stationäre endoskopische Untersuchungen

Bitte nutzen Sie dieses Anmeldungsformular zur Anmeldung Ihrer Patientinnen und Patienten in unserer Fachabteilung Endoskopie. Alternativ können Sie die Anmeldung auch per Fax übermitteln (Fax: 0451 585-1407). Nutzen Sie hierfür bitte diesen Vordruck.

Anmeldungsformular_Endoskopie

Art der Untersuchung*

Ambulant

Stationär

Daten Patientin/Patient

Name, Vorname*

Geburtsdatum*

Telefonnummer

Wahlärztliche Leistungen*

Chefarzt

kein Chefarzt

bei ambulanten Untersuchungen einfach freilassen:

Wahlleistungen (stationäre) Unterkunft

2-Bett-Zimmer

1-Bett-Zimmer

Daten Zuweiser

Name*

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse / Fax-Nr.*

Medizinische Daten

Verdachtsdiagnose*

Gewünschte Untersuchung(en)*

Zeitraum*

relevante Medikation*

relevante Begleiterkrankungen*

Vorbefunde*

Bemerkung(en)

Diese Feld nicht ausfüllen!