PankreasErkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Liebe Patientin, lieber Patient, 

In der medizinischen Fachsprache bezeichnet man die Bauchspeicheldrüse als Pankreas. Das Pankreas liegt im Bauchraum hinter dem Magen vor der Wirbelsäule und der Hauptschlagader des Körpers, der Aorta. Es hat ein gelbliches Aussehen ist ungefähr 15 cm lang, 5 cm breit und wiegt cirka 100 g. Die Bauchspeicheldrüse besteht aus dem Kopf, dem Körper und dem Schwanz. Der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird vom Zwölffingerdarm – dem Duodenum - umgeben. In den Zwölffingerdarm mündet der Pankreasgang, in den die von der Bauchspeicheldrüse produzierten Verdauungssäfte abgegeben werden. Durch den Kopf der Bauchspeicheldrüse zieht ebenfalls der Gallengang, durch den die Galleflüssigkeit aus der Leber in den Zwölffingerdarm gelangt. Beide Gänge vereinigen sich kurz vor der Mündung in den Darm. Die Pfortader, eine Vene, die relativ Sauerstoff-armes aber Nährstoff-reiches Blut aus dem Magen-Darmtrakt in die Leber transportiert, zieht durch die Bauchspeicheldrüse und stellt die anatomische Grenze zwischen dem Pankreaskopf und –körper dar.

Bild eines Pankreas, das für eine Transplantation vorbereitet wird. Dies Bild zeigt das gesamte Organ mit dem Zwölffingerdarm und den Gefäßen aber ohne andere umgebende Organe.

Die oberflächlich einheitliche Bauchspeicheldrüse beinhaltet funktionell zwei Organe, die sich in einer gemeinsamen Hülle befinden und sich anatomisch nicht trennen lassen, sich in ihren Aufgaben aber vollkommen unterscheiden. Man unterscheidet die Verdauungsdrüse – exokrines Pankreas genannt - vom Hormon-bildenden endokrinen Pankreas. 

Die Verdauungsdrüse hat zwei Aufgaben, nämlich die Pufferung des sauren Magensafts und zweitens die Herstellung von Enzymen, die im Dünndarm dazu führen, dass Fette, Eiweiß und Zucker in ihre Grundbausteine zerlegt werden, damit diese Nahrungsbestandteile dann in das Blut der Pfortader aufgenommen werden und zum zentralen Stoffwechselorgan der Leber gelangen.  

Das endokrine Pankreas beinhaltet Zellen, die Hormone produzieren. Diese Zellen finden sich in tausenden  mikroskopischen kleinen Langerhansschen Inseln, die über das gesamte Organ verteilt sind. Das bekannteste Hormon dieser Inseln ist Insulin, das eine zentrale Rolle in der Blutzuckerkontrolle hat. Werden die Langerhansschen Inseln entweder chirurgisch entfernt, durch eine Autoimmunerkrankung gezielt geschädigt oder durch eine chronische Entzündung der Verdauungsdrüse ungezielt verstört entsteht die Zuckerkrankheit der so genannte Diabetes mellitus. Dieser Typ der Diabetes mellitus wird durch einen absoluten Mangel des Insulins verursacht und kann nur durch die Gabe von Insulin behandelt werden.

Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse kann man letztlich in gutartige entzündliche Erkrankungen der Verdauungsdrüse und bösartige Erkrankungen unterteilen. 

Entzündliche Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse entstehen auf dem Boden von Gallensteinen, die einen Stau des Pankreasgangs verursachen, als Folge eines Alkoholkonsums oder als autoimmunologische Entzündung der Verdauungsdrüse. Eine akute Entzündung des Pankreas ist eine sehr schwerwiegende in einigen Fällen sogar lebensbedrohliche Erkrankung. Wenn die Verdauungsenzyme durch eine Entzündung nicht in den Darm sondern in das Gewebe um die Bauchspeicheldrüse herum gelangen, führen diese dort zu einer Selbstverdauung. In einer solchen Situation ist häufig eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig.

Die wichtigste Behandlung einer Pankreatitis besteht in der Behebung der Ursache der Entzündungsreaktion. Am besten gelingt dies, wenn Gallensteine die Ursache sind. Durch eine Spiegelung (Endoskopie) bis in die Gallen- und Pankreasgänge können die Gallensteine aus den Gängen entfernt werden und ein sicherer Abfluss geschaffen werden. Dadurch kommt es zu einem Abklingen der Pankreatitis. Wenn dann im späteren Verlauf die Gallenblase als Verursacher dieses Krankheitsbildes entfernt wird, kann eine komplette Ausheilung ohne Folgen erreicht werden.

Bei einigen sehr aggressiven Formen der akuten Pankreatitis können sich ausgedehnte Gewebsuntergänge mit Einblutungen und bakteriellen Infektionen entwickeln. Hier kann eine Punktion der so genannten Nekrosen (Gewebsuntergängen) entweder durch die Haut oder sogar durch den Magen Abhilfe schaffen. Insgesamt handelt es sich aber um eine lebensbedrohliche Situation.  

Wenn die Entzündung des Pankreas durch Alkohol verursacht wird, ist die strikte Meidung dieses Gifts die notwendige Grundvoraussetzung für eine Besserung der Situation. Geschieht dies nicht oder liegt eine andere Ursache für eine andauernde Schädigung der Bauchspeicheldrüse vor, entwickelt sich eine chronische Verlaufsform, bei der es zu einem Verlust zunächst der Verdauungsfunktion und

später der Hormonproduktion kommt. Bedingt durch narbige Veränderungen können anhaltende Schmerzen auftreten, es kann zur Ausbildung von Cysten oder von entzündlichen Tumoren kommen, die dann einen Aufstau des Gallengangs verursachen, was zu einer Gelbsucht führt. Bedingt durch die andauernde Entzündung können bösartige Erkrankungen auftreten.  

Bei diesen chronischen Spätschäden ist neben einer Entlastung, z.B. des Gallengangs durch einen Plastikschlauch, häufig eine Operation notwendig.

Dabei kommen neben einer Entlastung des Pankreasgangsystems durch das Aufnähen von Darmschlingen auch resezierende Verfahren zur Anwendung, dies vor allem, wenn ein Krebs nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann.

Röntgenbild mit der Darstellung eines verkalkten Pankreas (1) und der gestauten Gallengänge (2).

Bauchspeicheldrüsenkrebs 

Der wichtigste Faktor in der Behandlung eines Pankreaskarzinoms ist dessen möglichst frühzeitige Diagnose. Je kleiner ein Krebs ist, je weniger er bereits gewandert ist, umso besser sind die Aussichten diesen Krebs erfolgreich zu behandeln. Auch wenn sich dies beim Krebs der Bauchspeicheldrüse zunächst unrealistisch anhört, so ist es dennoch die Realität, dass ein kleiner Krebs, der noch keine Absiedlungen in Lymphknoten oder Lymphgängen gebildet hat und der durch eine Operation vollständig beseitigt worden ist, besiegt wird.

Die vor allem in der Abklärung von möglichen Verdachtsfällen wichtigste Untersuchung zur frühen Diagnose eines Pankreaskarzinoms ist der Ultraschall. Ohne Strahlung und deshalb beliebig wiederholbar. Neben der Darstellung eines Tumors in der Bauchspeicheldrüse, was nicht immer gelingt, können aber Auswirkungen eines Tumors wie ein Aufstau der Gallengangs oder des Pankreasgangs frühzeitig erkannt werden. In Fällen, in denen eine präzisere Darstellung notwendig ist, kann die Ultraschalluntersuchung durch eine Magenspiegelung erfolgen. Hierbei ist der Schallkopf am Gastroskop angebracht und so kann die Bauchspeicheldrüse unmittelbar eingesehen werden. Durch diese Untersuchung können auch kleine Befunde frühzeitig erkannt werden. Für eine Operationsplanung wird in der Regel eine CT Untersuchung durchgeführt. Beim CT werden neben der Beteiligung von benachbarten Organen und Gefäßen auch Absiedlungen (Metastasen) ausgeschlossen, die einen Ausschluss einer Operation darstellen.

Auch wenn die frühzeitige Operation sicherlich das Ziel der Behandlung sein muss, so kann aber auch bei größeren Tumoren durch eine Operation, die den Krebs vollständig beseitigt, die Lebenserwartung deutlich verlängert werden. Eine Chemotherapie und in einigen Fällen auch eine Bestrahlung kann zusammen mit einer Entfernung des Tumors die Erfolgsaussichten noch vergrößern.

CT Bild eines Pankreaskopftumors (3), mit Darstellung der Pfortader (1) und des gestauten Gallengangs (2). Der Tumor im Pankreaskopf reicht bis an den Zwölffingerdarm heran.

Welche OP- Verfahren stehen bei bösartigen Erkrankungen zur Verfügung?

Bei Tumoren des Kopfes der Bauchspeicheldrüse erfolgt eine Entfernung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse zusammen mit dem Zwölffingerdarm. Neben der Wiederherstellung der Magen-Darm Passage muss der Abfluss des Restes der Bauchspeicheldrüse und des Gallengangs wieder hergestellt werden. Im Allgemeinen wird die Operation nach den Chirurgen Kausch und Whipple benannt. Die typische Operation nach Whipple beinhaltet allerdings noch die Mitentfernung von Anteilen des Magens, dies erfolgt heute nur noch, wenn es für die radikale Entfernung des Tumors notwendig ist. Zumeist wird heute die Rekonstruktion nach Traverso durchgeführt, Bei dieser Technik bleibt der Magen mit dem Magenpförtner in Gänze erhalten. Auch wenn viele Patienten unmittelbar nach der Operation unter Magenentleerungsstörungen leiden, ist diese Technik gut geeignet den Patienten im Weiteren, wenn der Magen seine Funktion wieder vollkommen aufgenommen hat, ein weitgehend normales Leben mit einer normalen Gewichtsentwicklung zu ermöglichen.

Für den längerfristigen Verlauf stellt die Entwicklung einer Zuckerkrankheit ein Risiko dar. Dies betrifft allerdings Patienten, bei denen bereits eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse z.B. durch vorangegangene Entzündungsreaktionen vorliegt, eine durch andere Ursachen bedingte Veranlagung für einen Typ II Diabetes mellitus besteht oder bedingt durch eine ungünstige Lage des Tumors größere Anteile oder sogar die gesamte Bauchspeicheldrüse entfernt werden müssen.

Insgesamt handelt es sich um eine sehr große Operation, die mehre Stunden Operationszeit benötigt und bei der unmittelbar Risiken wie Blutungen, Nahtundichtigkeiten auftreten können. Deshalb muss immer vor einer Operation das persönliche Risikoprofil analysiert werden, um den möglichen Nutzen gegen die Gefahren abzuwiegen.

Bei Tumoren am Pankreasschwanz oder –körper wird der Kopf der Bauchspeicheldrüse erhalten und es erfolgt eine Pankreas-linksresektion oder Pankreasschwanzresektion. Diese Operationen haben weniger Risiken, da Rekonstruktionen des Magendarmtrakts, des Gallengangs und auch des Pankreasgangs nicht notwendig sind. Leider werden aber Tumore in diesem Bereich selten in einem noch reserzierbaren Stadium festgestellt, da sie nur wenige und auch zu späte Beschwerden verursachen.  

Bei den typischen Karzinomen der Bauchspeicheldrüse muss die Milz mitentfernt werden, während sie beispielhaft bei neuroendokrinen Tumoren belassen werden kann.

Je nach Ausgangssituation des Patienten und der Größe sowie der Lage des Tumors können die oben genannten Operationen auch kombiniert oder vermischt werden. Im Extrem kann eine vollständige Entfernung der Bauchspeicheldrüse dann notwendig werden, wenn entweder der Tumor an mehreren Stellen gleichzeitig auftritt oder die Bauchspeicheldrüse durch Entzündungen so verändert ist, dass sie nicht erhalten werden kann. Da die Operation immer einen Zuckererkrankung nach sich zieht, ist diese Situation sehr gewissenhaft abzuwägen. Es kann aber auch nur eine Entfernung des Pankreaskörpers erfolgen, so dass der Pankreaskopf und der –schwanz erhalten bleiben oder es können auch gleichzeitig der Kopf und der Pankreasschwanz entfernt werden. Während letzter Eingriffe eher selten sind, kann es bedingt durch Tumorwachstum notwendig werden, dass Teile der durch die Bauchspeicheldrüse ziehenden Gefäße reseziert und ersetzt werden müssen. Die langjährig gemachten Erfahrungen im Bereich der Leber- und Pankreastransplantation erlauben es, diese Rekonstruktionen problemlos herzustellen. 

Welche OP- Verfahren stehen bei chronisch entzündlichen Erkrankungen zur Verfügung?

Wenn im Rahmen einer chronischen Pankreatitis ein Tumorverdacht auftritt, sind die gleichen Operationen durchzuführen wie oben beschrieben. Liegt diese Situation nicht vor, sondern Schmerzen, Vernarbungen oder Cysten, die durch die gastroenterologische Behandlung nicht behoben werden können, stehen Operationsverfahren zur Verfügung, deren wesentliche Aufgabe es ist, die Beschwerden zu beseitigen aber gleichzeitig möglichst viel Gewebe der Bauchspeicheldrüse zu erhalten, um eine Zuckerkrankheit zu verhindern. Dies gelingt immer dann, wenn die Operation nicht in einem Stadium erfolgt, in dem die Pankreatitis noch nicht vollkommen ausgebrannt ist. Typische Operationen sind dann die Duodenum erhaltende Pankreaskopfresektion, die Pankreasgangspaltung und die operative Zystendrainage.  

Im Sana Klinikum Hameln Pyrmont bieten wir auf Grund der langjährigen Erfahrung mit der Operation der Bauchspeicheldrüse alle denkbare Operationsverfahren an. Vor einer Operation ist es aber wichtig, die individuellen Vor- und Nachteile einer Operation ebenso zu betrachten wie die Begleiterkrankungen, die einen Einfluss auf eine Operation haben können. Aus diesem Gr4und stehen wir Ihnen für eine Informationsgespräch gerne zur Verfügung. 

PD Dr. R. Lück                                J. Langner