Lipödem - Fettverteilungsstörung

Das Lipödem war bis vor einigen Jahren ein eher unbekanntes Erkrankungsbild.
In den letzten 5 Jahren gewann die Lipödemerkrankung immer mehr Bekanntheit, insbesondere durch die mediale Aufmerksamkeit.

Neben der konservativen Behandlung durch eine komplex-konservative Entstauungstherapie gibt es immer mehr Studien, die das Potenzial eines Liposuktionsverfahrens zur erfolgreichen Therapie des Lipödems nahelegen. Infolgedessen werden Betroffene dieser Erkrankung zunehmend bei Plastischen Chirurgen vorstellig mit dem Wunsch nach Korrektur und Schmerzlinderung. In diesem Zusammenhang müssen auch die aktuell geltenden Voraussetzungen zur Leistungsgewährung seitens der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sowie die Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) berücksichtigt werden

Einleitung

Erstmalig wurde das Krankheitsbild des Lipödems 1940 durch Allen und Hines beschrieben [1]. Dennoch ist dieses Krankheitsbild noch immer nicht hinreichend bekannt, was dazu führt, dass viele Betroffene erst nach einem jahrzehntelangen Leidensweg der korrekten Diagnose und wirksamen Therapie zugeführt werden können. Es ist davon auszugehen, dass etwa 15% der Patienten in lymphologischen Fachkliniken unter einem Lipödem leiden [2]. Diese Zahlen werden durch eine Publikation aus dem Deutschen Ärzteblatt bestätigt [3].

Das Lipödem betrifft hauptsächlich das weibliche Geschlecht, Männer sind nur in Ausnahmefällen bei hormonellen Funktionsstörungen betroffen. Charakteristisch ist neben der überwiegenden Schwellung der unteren Extremitäten, gelegentlich in Kombination mit den Armen, insbesondere die Berührungs- und Druckschmerzhaftigkeit sowie die Neigung zu Blutergüssen der betroffenen Regionen.

Pathogenese

Beim Lipödem kommt es auf Grund einer bisher nicht hinreichend geklärter Ursache zu einer chronisch zunehmenden symmetrischen Unterhautfettgewebsvermehrung und auch Ödembildung [3]. Vermutet werden hormonelle Einflüsse aber auch eine genetische Disposition, unklar sind noch vereinzelt beschriebene Einflüsse einer möglichen Schädigung des autonomen Nervensystems. Beobachtet werden Veränderungen der Mikrozirkulation, also der Durchblutung im Bereich kleinster Gefäße [4].

Ob so genannte Adipokine (=Hormone des Fettgewebes) hierbei eine Rolle spielen ist zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht ausreichend geklärt [5]. Es ist jedoch anerkannt, dass das Fettvolumen beim Lipödem im Gegensatz zur Adipositas nicht durch Diät reduziert werden kann [2][3].

Beim Lipödem stehen folgende Punkte im Vordergrund:

• eine Disproportion zwischen Oberkörper und unterer Körperhälfte auf Grund einer pathologischen Vermehrung des Fettgewebes, vor allem der Beine
• eine erhöhte Kapillarpermeabilität (=erhöhte Durchgängigkeit kleinster Gefäße), hierdurch kommt es zu einer vermehrten Flüssigkeits- und Eiweißansammlung im Zwischenbindegewebe, wodurch orthostatische Ödemen (=Wassereinlagerungen im Gewebe durch schwerkraftbedingten Stau) entstehen
• die Berührungs- und Druckempfindlichkeit des Gewebes ist durch diese orthostatischen Ödeme bedingt und nicht durch die absolute Fettmenge
• durch eine erhöhte Empfindlichkeit der kleinsten Gefäße kommt es häufig zu einer Neigung zu Blutergüssen

Neuere Untersuchungen zeigen, dass insbesondere in einem frühem Stadium des Lipödems bei einer unbeeinträchtigten Funktion des Lymphsystems sogar teilweise ein erhöhter Abtransport des Flüssigkeitsvolumens möglich ist.

Es kommt bei Fortschreiten der Erkrankung abendlich zu Ödemen im Ober- und Unterschenkelbereich, da das an sich intakte Lymphgefäßsystem dieses vermehrt anfallende Volumen nicht mehr komplett abtransportieren kann. Erst wenn über jahrelange Überschreitungen der Transportkapazität eine Dekompensation erfolgt, kann es sekundär zu Veränderungen des Lymphsystems kommen. Hier kann es dann zu einer ergänzenden lymphödematösen Komponente kommen – ein so genanntes sekundäres Lymphödem – auch Lipo-Lymphödem genannt kann auftreten. Das Lipödem ist aber primär keine Erkrankung des Lymphsystems [2][3]. Abzugrenzen ist hier auch die lokalisierte Vermehrung von Fettgewebe, diese geht jedoch nicht mit Schmerzen oder Ödemen einher.

Bei der histopathologischen (=mikroskopischen) Gewebsuntersuchung beim Lipödem finden sich unspezifische entzündliche Gewebsreaktionen, wie sie in vergleichbarer Weise auch bei einer chronisch venösen Insuffizienz (=chronische Schwäche des venösen Systems) vorkommen können [6]. Es fallen vermehrte und teilweise übergroße Fettzellen auf, mit einem hohen Gehalt an kleinsten Blutgefäßen. Es findet sich auch abgestorbenes Fettgewebe. Insgesamt ist die Pathologie aber eher unspezifisch.

Diagnostik

Typischerweise wird das Lipödem anhand klinischer Kriterien diagnostiziert. Eine apparative bzw. invasive Diagnostik ist in der Regel nicht notwendig [2][3].
Das Lipödem wird in erster Linie charakterisiert über folgende Punkte:

• Häufiges Auftreten nach hormonellen Veränderungen wie Pubertät oder nach einer Schwangerschaft sowie nach den Wechseljahren
• Vermehrte Fettgewebsansammlung an den Extremitäten hier insbesondere an den Oberschenkelinnenseiten, Kniegelenk, Wade und Knöchel
• Ödemneigung
• Schmerzhaftigkeit bei Berührung
• Neigung zu vermehrten Blutergüssen im Bereich der Fettgewebsvermehrungen

Die Druckempfindlichkeit verstärkt sich meist im Laufe eines Tages, insbesondere jedoch nach langem Stehen oder Sitzen. Unabhängig ist jedoch diese Schmerzhaftigkeit von der Größe der Fettvermehrung. Zusätzliche Ödeme treten insbesondere abendlich auf und vermehrt in der warmen Jahreszeit. Typisch ist weiterhin die Angabe von Patienten, dass es selbst bei kleineren Verletzungen zu Einblutungen kommt, welche bei Gesunden keinerlei Hautveränderung bewirken würde. Typischerweise sind diese Symptome an den Armen geringer ausgeprägt als an den Beinen [2][3].

Eine sekundäre Adipositas kann hinzutreten, da die Patienten häufig unter Frustrationen leiden und hier durch übermäßiges Essen ungewollt eine zusätzliche Gewichtszunahme herbeiführen [7]. Eine Adipositas ist jedoch nicht schmerzhaft, der gesamte Körper ist betroffen, Diäten sind erfolgreich und der BMI ist immer erhöht (>25) [2][3].

Die Stadieneinteilung erfolgt modifiziert nach Herpertz 2014:

• Oberschenkeltyp
• Ganzbeintyp
• Unterschenkeltyp
• Ober- oder Ganzarmtyp

Stadium 1: gleichmäßig verdickte homogene feinkörnige Subkutis
Stadium 2: wellenartige Hautoberfläche und einer knotenartig verdickten Subkutis.
Stadium 3: stark verhärtete und derbe Fettstruktur mit überhängenden Fettgewebsvermehrungen (Wammenbildung).

Manche Autoren benennen noch ein Stadium 4, hierbei handelt es sich um eine zusätzliche lymphödematöse Komponente [8][9].

Therapie

Therapieempfehlungen wie Diäten oder körperliches Training der betroffenen Körperregionen oder eine medikamentöse Behandlung führen beim Lipödem leider zu keinem Therapieerfolg und verzögern lediglich die korrekte und geeignete Therapie. Viele Patienten haben bereits selbständige Versuche von Diäten unternommen. Durch die möglicherweise dann eintretende Abnahme in den nicht betroffenen Körperregionen, führt sogar noch zu einer Verstärkung der Diskrepanz der durch das Lipödem betroffenen Extremitäten und dem durch die Diät verschlankten Rumpf. Ein Kernpunkt des Lipödems ist, dass es nicht durch eine Diät verbessert werden kann.

Die moderne Therapie des Lipödems beruht auf zwei zentralen Säulen: erstens einer konservativen Behandlung mit Ödembeseitigung, zweitens der operativen Therapie mit Fettreduzierung. Gerade durch die Kombination beider Verfahren lassen sich sehr gute Ergebnisse erzielen [10][11].

Durch die Fettgewebsreduktion durch eine Liposuktion kann einerseits das äußere Erscheinungsbild der Patienten optimiert werden, was zu einer Erhöhung der Lebensqualität führen, andererseits lassen sich Ödeme und Schmerzhaftigkeit des Gewebes beseitigen und zumindest deutlich reduzieren [2][12][13] .

Wenn hier die Liposuktion in Längsrichtung der Extremitäten durchgeführt wird lässt sich makroskopisch keine Schädigung von Lymphgefäßen nachweisen [14].

Weitere neue Arbeiten unterstützen die Sinnhaftigkeit der Fettabsaugung bei einem Lipödem [15]. Es konnte gezeigt werden, dass eine Fettabsaugung nur eine minimale Veränderung der Lymphgefäße herbeiführt und daher eine relativ spezifische Entfernung der Fettgewebszellen ohne Gefäß- oder Lymphgefäßzerstörung ermöglicht. Amir-Manavi et al. kommen in ihrer Arbeit zu dem Schluss, dass die Liposuktion auf Grund der vorliegenden Daten die führende Therapieoption darstellt. Zum einen würde die noch notwendige konzeptive Therapie deutlich reduziert und damit eine Kosteneinsparung für die Krankenkassen erzielt.

Weitaus wichtiger sei jedoch die signifikante Beschwerdelinderung, das Stoppen der Krankheitsprogredienz sowie die Normalisierung der Körperproportionen und die bessere Beweglichkeit, was die Lebensqualität und Patientenzufriedenheit steigere. Insbesondere sei von hoher Bedeutung, die Operation in den frühen Krankheitsstadien durchzuführen um den Patienten den langen Leidenssweg zu ersparen [16].

In einer weiteren aktuellen Arbeit kommen Schmeller et al. zu dem Schluss, dass die Liposuktion eine hocheffektive Behandlung für das Lipödem mit guten morphologischen und funktionellen Langzeitergebnissen darstellt [17]. Die vorgestellte Serie umfasst 164 Patienten mit einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 3 Jahren und 8 Monaten.

Die Behandlung besteht jedoch nicht nur aus operativen sondern auch aus konservativen Maßnahmen. Die Liposuktion in Tumeszenzlokalanästhesie, heute die Standardtechnik der Fettabsaugung, sollte in frühen Krankheitsstadien erfolgen. Es kann sogar in einigen Fällen hiermit eine vollständige Heilung erzielt werden. Bei starker Ödembildung und insbesondere bei dem zusätzlichen Vorliegen eines Lymphödems, also einem Lipo-Lymphödem ist eine physikalische Entstauungstherapie lebenslang durchzuführen. Dieses bedeutet neben manuellen Lymphdrainagen auch das konsequente Tragen von Kompressionskleidung. Gerade die Kombination beider Verfahren führt zu einem ausgeprägten Gewinn an Lebensqualität und zu einer Verbesserung des Krankheitsbildes [3]. Folglich liegen zwar mildere Mittel, also zum Beispiel Lymphdrainagen und nichtoperative Behandlungen zur Therapie vor, diese sind jedoch bei weitem nicht ausreichend. Eine moderne und laut aktuellem Wissensstand optimale Therapie besteht gerade aus Kombination der beiden oben genannten Verfahren. Da durch eine Fettabsaugung bei Lipödem-Patienten die Frequenz der konservativen Therapie reduziert werden und in einigen Fällen sogar ganz auf das Tragen einer Kompressionskleidung verzichtet werden kann, bedeutet die Durchführung einer Liposuktion für die betroffene Patientin nicht nur eine deutliche Erhöhung an Lebensqualität. Sie bedeutet auch die Einsparung von Kosten bei der lebenslang durchzuführenden konservativ begleitenden Therapie [3], einem Argument, welchem Krankenkassen im Allgemeinen durchaus zugänglich sind. Somit handelt es sich bei der Liposuktion als Therapiemaßnahme des Lipödems nicht um eine kosmetische Maßnahme sondern vielmehr um eine medizinisch notwendige Maßnahme im Rahmen der Krankenbehandlung.

In der gängigen Literatur werden Komplikationsraten bei der Liposuktion von 0,1 bis 9,3% angegeben [18].

Neben ästhetischen Fehlern wie Wellen- oder Dellenbildung im abgesaugten Areal stehen allergische Reaktionen auf die lokalen Betäubungsmedikamente, welche der Tumeszenzlösung beigefügt sind, ebenso wie die Flüssigkeitsüberladung mit Tumeszenzlösung bei Megaliposuktionen im Vordergrund. Sensibilitätsstörungen, meistens vorübergehend, können durch die Verletzung unter der Haut liegender Nerven bei der Absaugung bedingt sein. Bei ausgedehnten Absaugungen können Beinvenenthrombosen auftreten, sehr selten hingegen kann es zu einer Fettembolie kommen. Infektionen sind relativ selten. Kleinere Blutergüsse sind häufig [18].
Insgesamt ist die Liposuktion ein sicheres, effektives und komplikationsarmes Verfahren mit guten Ergebnissen. Empfohlen wird jedoch bei Absaugvolumina vom > 2 Litern postoperativ eine Überwachung über 24 Stunden um im Falle von Komplikationen schnell und präzise handeln zu können [18].

Nach Abwarten der Heilungsphase muss häufig anschließend in einer weiteren Sitzung eine erneute Liposuktion mit zusätzlicher Straffung der abgesaugten Gliedmaßen erfolgen, um die überschüssige und hängende Haut zu beseitigen und um das OP-Ergebnis komplettieren zu können.

Aktuelle rechtliche Lage

Im Juli 2017 hatte der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) festgestellt, dass benötigte Erkenntnisse über Vor- und Nachteile einer Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems im Vergleich zu nichtoperativen Therapieansätzen nicht im ausreichenden Maße vorhanden seien. Zur Methode der Liposuction bestehe bisher keine ausreichende Evidenz über deren Nutzen, sie habe aber genügend Potenzial, um als ernsthafte Behandlungsalternative wahrgenommen zu werden. Im Zuge dessen wurde vom G-BA am 18. Januar 2018 „…als erste internationale Einrichtung eine multizentrische, randomisierte und kontrollierte Studie zur Liposuktion bei Lipödemen auf den Weg“ gebracht. Diese Studie sei nötig, um eine abschließende Entscheidung darüber treffen zu können, ob die Liposuktion künftig als operative Therapieoption zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen erbracht werden könne. Das Studiendesign sieht vor, dass nach dem Zufallsprinzip die Studienteilnehmer in 2 Gruppen aufgeteilt werden. Eine Studiengruppe wird mit Liposuktionsbehandlungen der Beine behandelt, während die Kontrollgruppe 12 Monate lang ausschließlich konservativ behandelt wird. Im Anschluss wird auch den Teilnehmern der Kontrollgruppe die Liposuktion angeboten. Die Nachbeobachtungszeit aller Teilnehmer beträgt 24 Monate. Zudem sieht der G-BA vor, dass es mehrere Studienzentren geben soll. Schlussendlich soll diese Studie den G-BA im Rahmen eines strukturierten Bewertungsverfahrens dabei unterstützen festzustellen, inwieweit für die Liposuktion eine ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung von Versicherten der GKV gegeben ist. Es soll festgelegt werden, für welche Indikation und unter welchen qualitätssichernden Anforderungen diese Behandlungsmethode ambulant oder stationär zu Lasten der GKV angewendet werden kann [19][20].

Es ist davon auszugehen, dass die ersten Patienten Mitte 2020 unter Studienbedingungen behandelt werden können. Bis dahin ist und bleibt die operative Therapie des Lipödems mittels Liposuktion immer noch eine Einzelfallentscheidung der Versicherungen, die durch die Patientinnen in Zusammenarbeit mit den zuständigen Ärzten bei der GKV im Rahmen eines Kostenübernahmeverfahrens beantragt werden muss [19][20].

Am 19.September 2019 gab der G-BA den neuen Beschluss heraus, dass die Therapie mittels Liposuktion ab 01/2020 von den GKV bezahlt werde, allerdings nur für Betroffene im Stadium III der Erkrankung. Die Befristung gilt bis zum 31.12.2024 gemäß des zu erwartenden Abschluss der in Auftrag gegebenen multizentrischen Studie.

Voraussetzungen zur Leistungsgewährung sind:

• Merkmale eines Lipödems St. III
• erfolglose konservervative Therapie >6 Monate
• Behandlung der Adipositas bei BMI >35
• Absaugmengen >3000ml müssen 12 Std. nachbeobachtet werden (stationär) [21]

Literaturverzeichnis

[1] Wold LE, Hines EA Jr, Allen EV. Lipedema of the legs; a syndrome charactized by fat legs and edema. Ann intern Med. 1951 May; 34 (5): pp 1243-50.
[2] Schmeller W, Meier-Vollrath I. Erfolgreiche operative Therapie des Lipödems mittels Liposuktion. Phlebologie 2004, pp 23 – 29
[3] Weissleder H, Schuchhardt C. Erkrankungen des Lymphgefäßsystems, 4. Auflage Viavital-Verlag, Kapitel 7 Lipödem, pp 301 – 331
[4] Kaiserling E. Morphologische Befunde beim Lipödem in: Földi M. et al: Lehrbuch der Lymphologie für Mediziner, Masseure und Physiotherapeuten, Elsevier; 2005, 6. Auflage, pp 374 – 378.
[5] Fasshauer, M. et al Adipokine: Mögliches Bindeglied zwischen Insulinresistenz und Adipositas. Dtsch. Ärzteblatt 2004, pp 3491 – 3495.
[6] Tronnier M, Schmeller W, Wolff HH. Morphological cell changes in lipodermatosclerosis and venous ulcers, Phlebology 1994, pp 48 – 54
[7] Greer KE. Lipedema of the legs, Cutis 1974, pp 98 – 100
[8] Herpertz U. Krankheitsspektrum des Lipödems an einer lymphologischen Fachklinik- Erscheinungsformen, Mischbilder und Behandlungsmöglichkeiten. Vasomed 5, 1997, pp 301-307
[9] Meier-Vollrath I, Schneider W, Schmeller W. Lipödem: Verbesserte Lebensqualität durch Therapiekombination, Dtsch Arztebl 2005; 102(15): A-1061 / B-892 / C-840
[10] Wienert et al. Leitlinie: Lipödem der Beine Phlebologie 2005, pp 38 – 40
[11] Schmeller et al: Moderne Therapie des Lipödems, Kombination von konservativen und operativen Maßnahmen; Lymph-Forsch 2004, pp 22 – 26).
[12] Rapprich, S. et al: Therapy of lipoedema syndrome by liposuction under tumescent local anastesia, Ann Dermatol Venereol 2002, p 711.
[13] Sattler, G.: Liposuction in lipoedema Ann Dermatol Venereol 2002, p 103.
[14] Frick, A. et al: Liposuction technique and lymphatic lesion in lower legs, Plast Reconst Surg 1999, pp 1868 – 1873.
[15] Stutz, J. und Krahl D: Water jet assisted liposuction for patients with lipedema: Histologic and immunohistologic and analysis of the aspirates of 30 lipoedema patients, Aesthetic Plastic Surgery, 2009, pp 153-162.
[16] Amir-Manavi et al., Das Lipödem – die Liposuktion als frühzeitige Heilbehandlung, Plastische Chirurgie 2011, pp 244-348.
[17] Schmeller et al. Tumescent liposuction in lipodema yields good long-term results, Br J Dermatol. 2012, pp 161-208.
[18] Sattler G, Eichner S. Komplikationen bei Eingriffen am Fettgewebe, Hautarzt, March 2013, Volume 64, Issue 3, pp 171–179
[19] Gemeinsamer Bundesausschuss, Pressemitteilung: www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/727/; abgerufen am 21.September 2018
[20] Motamedi M, Herold C, Allert S, Kostenübernahmen beim Lipödem-was ist zu beachten?, Handchir Mikrochir Plast Chir 2019; 51: pp 139-143
[21] Gemeinsamer Bundesausschuss, Pressemitteilung: www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/811/; abgerufen am 06. Juli 2020