Moderne Schilddrüsenchirurgie gehört in Expertenhänden

In den vergangenen Jahren ist ein deutlicher Rückgang der Operationen an den endokrinen Halsorganen zu verzeichnen. Am Beispiel der Schilddrüsenresektionen war in Deutschland eine Reduktion von 102.550 Resektionen im Jahre 2008 auf 76.500 im Jahre 2015 zu verzeichnen. Dies liegt an der deutlich strenger gestellten Indikation zur Resektion. Die Resektionsraten in Deutschland liegen immer noch drei- bis sechsmal höher als in anderen europäischen Ländern.

Indikationen für eine Operation sind ein begründeter Tumorverdacht, ein lokales Kompressionssyndrom, eine Hyperthyreose (z. B. Morbus Basedow) mit ausdrücklichem Wunsch der Patienten, keine Radiojodtherapie durchführen zu lassen, einem Schilddrüsenvolumen >80 ml mit Orbitopathie oder einer geplanten Schwangerschaft.

„Moderne Schilddrüsenchirurgie ist heute deutlich schonender, sicherer und funktionsgerechter – und gehört deshalb unbedingt in erfahrene Expertenhände.“

Prof. Dr. Claus Franke

Neue Techniken in Diagnostik und Therapie 

In der Diagnostik spielt die hochauflösende Sonographie mit Beachtung der TI-RADS-Kriterien (thyroid imaging, reporting und data system) eine entscheidende Rolle. Diese reichen von 1 negativ: kein Knoten oder 2 benigner Knoten mit einer Malignitätswahrscheinlichkeit < 0,1 Prozent bis 5 mit einem Malignitätsverdacht von > 87,5 Prozent, wenn fünf sonographische Kriterien erfüllt sind: Solidität, Hypoechogenität, Mikrolobulierung oder irreguläre Begrenzung, Mikrokalzifikationen und Höher-als-Breit-Form.

„Wurde nach einer Sonographie früher stets eine Szintigraphie verlangt, ggf. mit einer nachfolgenden zusätzlichen MIBI-Szintigraphie, gibt es heute extrem lange Wartezeiten für eine solche Untersuchung, da sie relativ schlecht vergütet werden, so dass wir uns heute auf die bereits erwähnten TIRADS-Kriterien verlassen. Ebenso wird die Feinnadelzytologie (FNAC) heute selten durchgeführt“, bestätigt Prof. Dr. Claus Franke, Chefarzt Allgemein- und Viszeralchirurgie am Sana Krankenhaus Benrath.

Auch Operationsverfahren haben sich weiterentwickelt, sodass heute zahlreiche Instrumente und technische Neuerungen zum Einsatz kommen, die die Operationen deutlich sicherer machen. Hierzu gehört das intraoperative Neuro-Monitoring, nicht kontinuierlich und kontinuierlich, in dem der Nervus Vagus und/oder recurrens stimuliert werden und eine Signal-Antwort mit einer speziellen Tubus-Elektrode abgeleitet und akustisch hörbar gemacht werden. So ist eine Unversehrtheit der Stimmbandnerven gewährleistet. Dies unterstützt die visuelle Darstellung. Weiterhin gibt es verschiedene Instrumente zur optimierten Gefäßversiegelung (Abbildung rechts) und den Einsatz einer Lupenbrille, die das OP-Gebiet mit 2-3-facher Vergrößerung deutlich klarer erscheinen lässt.

Nach jahrzehntelanger radikaler Chirurgie der Schilddrüse bis in die 80er Jahre, hatte sich in den letzten beiden Jahrzehnten die Thyreoidektomie durchgesetzt. Heute wird das Resektionsausmaß überwiegend individuell bestimmt. Ein Funktionserhalt ist dabei zu beachten.

Die Eingriffe werden symptomorientiert durchgeführt, es werden erkrankte Areale entfernt und, sollte ein Karzinom vorliegen, vor einer etwaigen Radiojodtherapie, eine komplette Entfernung der Schilddrüse vorgenommen.

Der Rezidiv-Eingriff setzt auch heute noch eine besondere Erfahrung des Operateurs voraus. Die Verletzung des N. laryngeus recurrens und die vermeintliche Entfernung der Epithelkörperchen sind gegenüber dem Primäreingriff bis zu 10-fach erhöht. Daher sollte die Indikation, gerade bei einem Wiederholungseingriff, kritisch und streng gestellt werden.

Neben verschiedenen Möglichkeiten, klassische Verwendung von Ligaturen und Clips, gibt es auch Instrumente, wie den monopolaren und bipolaren Strom, bei dem der Strom nur ganz gezielt zwischen den beiden Pinzettenbranchen strömt und wenig Hitze erzeugt, um Gewebeschäden zu vermeiden, oder die Bi-Clamp, die wiederverwendbar ist, den Strom zwischen den Branchen erzeugt und somit zu einer sehr genauen Gefäßversiegelung (auch akustisch dargestellt) führt.

Die Sonde (rot in Abb. rechts auf Seite 9) dient der genauen Detektion des Nervus Vagus und des Nervus recurrens und gibt ein akustisches Signal und zeigt auf dem Monitor eine Kurve. Es gibt bereits Sonden, die dauerhaft ein Signal hörbar machen, diese werden am N. Vagus platziert.

„Insgesamt ist die Therapie der Schilddrüsenerkrankungen heute sehr viel zurückhaltender und funktionsgerechter geworden (TIRADS-Kriterien, funktionserhaltende Chirurgie). Sie bieten Vorteile für unsere Patientinnen und Patienten als auch für uns als Behandler“, so Prof. Franke.

Die chirurgische Therapie ist durch Verwendung der genannten Instrumente und einer Lupenbrille für Patienten viel sicherer geworden. Eine HNO-ärztliche Untersuchung wird vor und nach einer Operation zur Sicherung der Stimmbandbeweglichkeit durchgeführt. Passagere Beeinträchtigungen können in bis zu 10 Prozent auftreten, eine dauer-hafte Schädigung sollte unter einem Prozent liegen. Bei Auftreten eines postoperativen Hypoparathyreoidismus muss vorübergehend Calzium (Ca++) und Vitamin D verabreicht werden. Auch die postoperative Kontrolle durch den Hausarzt und/oder Endokrinologen ist für die Ersatztherapie oder die Rezidivprophylaxe wichtig. Die Behandlung der Struma endet nicht mit der Operation!

Zur Vollständigkeit müssen auch alternative Verfahren, wie die Radiofrequenzablation, die Laserablation, die Echotherapie und die Mikrowellenablation erwähnt werden, die am Sana Krankenhaus Benrath nicht angewendet werden.