ICD-Implantationen

Implantation von Herz-unterstützenden Geräten

Episoden von Leistungsschwäche und Schwindel sind sehr häufig geklagte Beschwerden in der internistischen Sprechstunde. Im Extremfall kommt es zu Ohnmachtsanfällen, die wegen des Risikos schwerer Verletzungen und lebensbedrohlicher Komplikationen dringlich abklärungsbedürftig sind. Ursachen derartiger Beschwerden können langsame oder schnelle Herzrhythmusstörungen sein, die mittels EKG, Langzeit-EKG(bis zu 7 Tagen), externer oder interner, implantierter Ereignisrekorder aufgedeckt werden können. Herzrhythmusstörungen sind häufig nur ein Symptom einer zugrundeliegenden Herzerkrankung. Zur weiteren Abklärung sind bildgebende Verfahren einzusetzen, zunächst Herzultraschall (Echokardiographie) und/oder Aufnahmen des Herzens im Magnetfeld (kardiale Magnetresonanztomographie CMR). Es kann sinnvoll sein, diese Untersuchungen unter definierter Belastung durchzuführen (Stress-Echokardiographie, Stress-CMR). Sollte sich dabei ein auffälliger Befund ergeben, muss ggf. zu einer Herzkatheteruntersuchung geraten werden.

Die Behandlung der kardialen Grunderkrankung kann manchmal auch die Herzrhythmusstörung beseitigen, z. B. durch Aufdehnung eines verengten Herzkranzgefäßes (perkutane Koronarintervention PCI).

Die vermutete oder bereits dokumentierte Herzrhythmusstörung kann auch durch eine spezielle, darauf ausgerichtete Katheteruntersuchung (elektrophysiologische Untersuchung) weiter abgeklärt werden. Insbesondere schnelle Herzrhythmusstörungen können dabei auch gezielt behandelt werden (elektrophysiologische Ablation). In anderen Fällen muss eine medikamentöse Therapie eingeleitet oder modifiziert werden.

Verursacht die Herzrhythmusstörung erheblich beeinträchtigende Symptome oder ist sie potentiell lebensbedrohlich, ist der Einsatz aktiver Herzrhythmusimplantate (Herzschrittmacher, implantierbarer Cardioverter-Defibrillator ICD) notwendig.

Leitlinien der kardiologischen Fachgesellschaften können bei der Entscheidungsfindung hilfreich sein:

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).

Aktive Herzrhythmusimplantate - Herzschrittmacher

Ist die Herzfrequenz kritisch verlangsamt oder steigt der Puls unter Belastung nur unzureichend an, ist die Implantation eines Herzschrittmachers erforderlich. Dieser besteht aus einem kleinen Aggregat (Batterie und Steuerungselemente), welches mit Elektroden verbunden wird. In Abhängigkeit von Anzahl und Verlauf der eingesetzten Elektroden werden Ein-, Zwei- und Dreikammersysteme unterschieden.

Die Implantationsprozedur ist risikoarm und kann auch bei hochbetagten Patienten durchgeführt werden. In der Regel wird der ca. 30-60 Minuten dauernde Eingriff in lokaler Betäubung, ggf. unter zusätzlicher Infusion eines milden Schlaf- und Beruhigungsmittels im Herzkatheterlabor erfolgen. So können größtmögliche Sicherheit und Patientenkomfort gewährleistet werden. Der nur wenige Zentimeter lange Hautschnitt liegt unterhalb des rechten oder linken Schlüsselbeins, die Elektroden werden über eine in dieser Region verlaufende Vene zum Herzen vorgeführt, dort verankert und auf regelrechte Funktion geprüft. Abschließend wird zur Unterbringung des Aggregates eine zwischen Unterhautfettgewebe und Brustmuskel lokalisierte, nur wenige Zentimeter große Schrittmachertasche präpariert. Anatomische bzw. kosmetische Gründe können die Taschenanlage unterhalb des Brustmuskels erforderlich machen. Vor Entlassung werden Funktion des Implantates und Wundverhältnisse noch einmal überprüft und der Patient mit Informationsmaterial zur Lebensführung versorgt. Die Hautfäden können am 10. postoperativen Tag entfernt werden, bis dahin sollte die Wunde trocken und spannungsfrei gehalten werden. Die ersten ambulanten Kontrollen werden 4 Wochen und 3 Monate nach Implantation terminiert, danach wird der Patient in ein lebenslanges Nachsorgeprogramm eingebunden.

Eine Sonderstellung nehmen Dreikammersysteme ein: Zusätzlich zu den beiden in der rechten Vorkammer und Kammer platzierten Elektroden wird eine weitere in das Venensystem der linken Herzkammer eingebracht, was technisch anspruchsvoll ist und die Eingriffsdauer deutlich verlängern kann. Durch diese kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) können Pumpleistung, Belastbarkeit und Überlebenszeit von ausgewählten Patientengruppen mit schwerer Herzmuskelschwäche verbessert werden. Diese Patienten sollten einer intensivierten Nachsorge in einer spezialisierten Herzinsuffizienzsprechstunde zugeführt werden.

Inzwischen sind für ausgewählte Patienten auch kabellose Herzschrittmacher („leadless pacemaker“) verfügbar, die über einen Leistenzugang direkt in die rechte Herzkammer eingesetzt werden und eine stiftähnliche Form haben, welche Batterie und Elektrode vereint.

Aktive Herzrhythmusimplantate – implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD)

Liegen lebensbedrohliche, schnelle Herzrhythmusstörungen aus einer Herzkammer vor, können diese durch Medikamente oder eine Katheterablation nicht zuverlässig beseitigt werden oder ist der Patient gar wiederbelebt worden, muss zur Implantation eines ICD geraten werden. Dieser hat neben den Eigenschaften eines klassischen Herzschrittmachers die Fähigkeit, derartige Rhythmusereignisse zu erkennen und zu beseitigen, teilweise ist dazu die Abgabe eines hochenergetischen Schocks erforderlich – eine für den Patienten schmerzhafte, aber lebensrettende Maßnahme. Ziel jeglicher therapeutischer Maßnahmen muss es sein, ICD-Schocks zu vermeiden, dabei sind auch moderne Programmieralgorithmen der Aggregate von Bedeutung.

Es ist bekannt, dass Patienten mit einer erheblichen Herzleistungsschwäche ein erhöhtes Risiko für das Auftreten bedrohlicher Herzrhythmusstörungen und somit für den plötzlichen Herztod haben. In diesen Fällen kann es sinnvoll sein, eine prophylaktische ICD-Versorgung vorzunehmen.

Der technische Ablauf der Implantation entspricht im Wesentlichen dem der Herzschrittmacherprozedur, das im Vergleich etwas größere Aggregat sollte bevorzugt unterhalb der linken Schlüsselbeinregion lokalisiert sein. Der ICD kann mit einem CRT-System kombiniert werden (CRT-D).

Inzwischen sind auch ICD-Systeme auf dem Markt, die sich durch einen Elektrodenverlauf im Unterhautfettgewebe parallel zum Brustbein und eine Aggregatlage in der Muskelschicht der linken Flanke auszeichnen (sog. Subkutaner Defibrillator S-ICD). Es ist im Einzelfall zu prüfen, ob der Patient für ein solches System geeignet ist.

Patienten mit aktiven Herzrhythmusimplantaten sollten sich regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen in einer darauf spezialisierten Herzschrittmacher-/ICD-Sprechstunde unterziehen. Während der in 6-12 monatigen Abständen durchgeführten Kontrollen werden Funktion und Programmierung der Geräte überprüft und auch die verbleibende Batterielebensdauer ermittelt, welche je nach Arbeitsweise des Implantates durchaus 7-10 Jahre betragen kann. Die vom Implantat gespeicherten Daten können auch telemedizinisch in das Nachsorgezentrum übertragen werden (Home Monitoring).

Ist der Austauschzeitpunkt der Batterie erreicht, wird der Patient zum Aggregatwechsel einbestellt, dieser wird in lokaler Betäubung durchgeführt, die Eingriffsdauer ist deutlich kürzer als die Neuimplantation, da in der Regel kein Eingriff an den Elektroden erforderlich ist.